TABAGISMO ESTUDOS EM ADOLESCENTES E JOVENS
Luisa da Costa e Silva Goldfarb[1]
Médica
sanitarista.
Aceita-se hoje que o processo saúde-doença decorre, em grande parte, das questões relacionadas aos hábitos, atitudes, comportamentos e, sobretudo, à conduta humana, como resultado da interação entre as características do indivíduo e do ambiente cultural em que ele se insere. Isso toma especial vulto, frente ao aumento da ocorrência de doenças crônico-degenerativas, como o câncer e as doenças cardiovasculares, em todo o mundo. Essas doenças estão relacionadas à crescente industrialização e urbanização, que impõem à população, muitas vezes, estilos de vida que a levam a se expor a determinados fatores de risco. Essa exposição decorre, em grande parte, do aumento do consumo de produtos nocivos à saúde, estimulado pela publicidade, em especial das drogas lícitas, entre elas o tabaco.
O tabaco é o maior fator de risco isolado relacionado ao adoecimento e à morte no mundo, de tal forma que levou as ações para sua prevenção e controle a se incluir entre as prioridades da Organização Mundial da Saúde (World Heath Organization,1998). É o fator que, isolado, relaciona-se a 30% de todas as mortes por também, forte coadjuvante no surgimento das doenças cardiovasculares, relacionando-se diretamente com 30% dos infartos agudos do miocárdio, 25% dos acidentes vasculares cerebrais, sobretudo em mulheres, e 85% das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica câncer (Ministério da Saúde, 1998) (Petto, 1995). Essas doenças, que ocupam os dois primeiros lugares como causas de morte por doença, em todo o mundo, vêm ocorrendo em indivíduos cada vez mais jovens.
Além dos danos causados ao fumante, existem os causados pela poluição tabagística ambiental que ampliam a população que está submetida aos riscos do tabagismo, estabelecendo uma nova categoria de fumantes, os fumantes passivos. Estudos recentes confirmam que os riscos de adoecimento e morte aumentam para os que estão involuntariamente submetidos à fumaça dos derivados do tabaco. Está aumentado o risco de câncer e de infarto do miocárdio e as mulheres e crianças são particularmente afetadas devido a sua condição biológica.
O tabagismo, atualmente, mata mais do que Aids, alcoolismo, cocaína, heroína e acidentes no trânsito, reunidos. E a previsão para o ano 2020 é de que ele esteja relacionado como fator causal de um número de mortes maior do que as decorrentes de Aids, tuberculose, mortalidade materna, acidentes com veículos motorizados, suicídios e homicídios juntos( WHO, 1998).
Em relação aos danos imediatos causados a crianças e adolescentes, o tabaco entra como fator com relação causal bem estabelecida no aumento do número de crises de asma, bronquite e rinite alérgicas, sinusite, otite e pneumonia bacterianas (Rosemberg, 1990).
Sabe-se hoje que a fumaça dos derivados do tabaco encerra mais de 4.700 substâncias tóxicas, entre elas, importantes carcinogênicos, compondo o alcatrão, além do monóxido de carbono e da nicotina. Esta leva a contração dos vasos, ao aumento da freqüência cardíaca, e contribui para a arteriosclerose , além de causar dependência por um mecanismo neurotrófico similar ao da cocaína e da morfina (Orleans C. et alii., 1993 e Rosemberg, 1996). Desta forma, fica patente seu potencial para causar adoecimento no ser humano (U.S. Department of Health and Human Services, 1984 e Doll, R. and Peto R., 1976).
O tabagismo, atualmente, está relacionado a 3,5 milhões de mortes anuais, em todo o mundo, aproximadamente 10.000 a cada dia; sendo um milhão destas nos países em desenvolvimento como o Brasil, com estimativa de chegar a um total de 10 milhões/ano até o ano 2020; sendo que 7 milhões ocorrerão nos países em desenvolvimento (Ministério da Saúde,1997).
É nas faixas etárias mais jovens que a dependência da nicotina se estabelece, iniciando-se com a experimentação. Sabe-se que 90% dos fumantes adultos atuais tornaram-se dependentes da nicotina até os 19 anos de idade (U.S. Department of Health and Human Services, 1994). Qualquer aumento de experimentação nesse grupo da população é indesejável, pois se sabe que 50% dos experimentadores jovens se tornarão fumantes na idade adulta (World Health Organization, 1998). Estima-se que até o ano 2025, o tabagismo estará relacionado a 500 milhões de mortes, 200 milhões correspondem a crianças e adolescentes que vivem hoje em todo o mundo (Ministério da Saúde, 1997).
No Brasil, estimou-se 80.000 mortes anuais por doenças relacionadas ao tabagismo (Ministério da Saúde, 1996).
Dados de 1989 mostram, no Brasil, 30,6 milhões de fumantes; correspondendo a 24,6% da população acima de 5 anos de idade, 18 milhões de homens e 12,6 milhões de mulheres. A mesma pesquisa mostra que, entre os adolescentes brasileiros, existiam 2.742 milhões de fumantes no grupo de 5 a 19 anos de idade , 369.767, no de 10 a 14 anos e 2.341.151, no de 15 a 19 anos.
Na população abaixo de 10 anos, na região rural, observa-se uma diferença digna de atenção, onde 30.531 menores fumam, comparados aos 1.412 fumantes da população urbana na mesma faixa de idade (Ministério da Saúde, 1989/Pesquisa sobre estilo de vida).
Provavelmente, essa diferença é causada pelo acesso limitado da população aos sistemas de Saúde e Educação, que também oferecem pouca informação sobre os malefícios do cigarro, em contraposição à grande penetração das propagandas na zona rural e à necessidade de copiar o estilo de vida urbano (Ministério da Saúde, 1998).
Além disso, o convívio próximo com a lavoura do tabaco, que faz parte do contexto cultural local, onde as crianças participam ativamente, em idade precoce, como força de trabalho, levando-as a copiar o modelo adulto, facilita o acesso ao fumo picado e em rolo, de forma gratuita, apontando a necessidade de ações que levem em consideração estes fatos (Ministério da Saúde,1999).
Pesquisas realizadas em 10 capitais (gráfico 1), envolvendo 24.000 alunos de Ensino Fundamental e Médio, nos anos de 1987, 1989, 1993 e 1997 revelam um aumento na experimentação (uso pelo menos uma vez na vida) em todas as capitais; comparando-se os dados recentes com os de 1987. No Rio de Janeiro ele passou de 22,7% para 26,9%, com um aumento, portanto, de 4,2 pontos percentuais. O uso freqüente nas 10 capitais também aumentou e se situou em 5,6%, nos dados de 1989, e em 6%, em 1997 (Gauduroz, 1987, 1989, 1993 e 1997).
O consumo apresenta diferença significativa quanto ao gênero, com estudantes do sexo feminino fumando em número crescente, em três das capitais pesquisadas: Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, (teste chi quadrado com p <0,05). Outra conclusão da pesquisa de 1997 é que está havendo uma tendência de equilíbrio no consumo, entre estudantes de ambos os sexos, diferentemente do que ocorria no ano de 1987, quando o predomínio era do gênero masculino.
Gráfico1: Experimentação em 10 capitais - Brasil / Estudantes de 10 a 18 anos
Um dos grandes obstáculos para o controle do tabagismo é o fato da dependência à nicotina ser aceita socialmente. Os cigarros são anunciados e vendidos em qualquer lugar; o ato de fumar é inserido como comportamento desejável pelos meios de comunicação, nos quais, muitas vezes, pessoas respeitadas e admiradas aparecem fumando.
O uso de cigarros e, conseqüentemente, a dependência à nicotina que se estabelece pode ser uma das manifestações mais precoces de problemas de comportamento e fornece à criança uma indicação para a aquisição de outros comportamentos pouco saudáveis. A utilização da nicotina é considerada por muitos como sendo a droga porta de entrada para o uso de drogas ilícitas, pois, freqüentemente, os usuários de álcool, maconha ou outras drogas ilícitas, fizeram uso inicialmente de cigarros (USDHHS, 1994). Para que a dependência à nicotina se estabeleça é necessários que o consumo atinja, em média, 100 cigarros, para que um experimentador passe a dependente, pois ao atingir essa marca o indivíduo já está se comportando como consumidor diário (USDHHS, 1994).
A publicidade desses produtos, na maior parte, parece estar dirigida aos jovens. Ela é praticada de forma direta, nos anúncios veiculados nos meios de comunicação, utilizando imagens de jovens, com argumentos e roteiros que se valem da inquietude, da busca de auto-afirmação, da rebeldia, da procura de independência, e de outros valores e suscetibilidades comuns nessa fase da vida. E, de forma indireta, associando o fumar aos esportes, às artes, à música, aos ídolos e à moda, sobretudo, patrocinando eventos nessas áreas. No cinema, cujo tema, quando não é abordado diretamente, está presente em toda a película com um grande número de inserções e associações de cenas de prazer, sexo, relaxamento de stress e tomadas de decisão.
Outra estratégia publicitária é a distribuição de amostras grátis para estimular a experimentação, entre jovens. São utilizadas ainda estratégias que associam a indústria do tabaco à filantropia, por exemplo, patrocinando campanhas de vacinação; à cidadania, estimulando determinado tipo de legislação, por exemplo, aquela que proíbe a venda de cigarros a menores de 18 anos. Iniciativas de preservação ambiental também têm sido utilizadas como estratégia publicitária, por exemplo, os programas da Souza Cruz - Hortas Escolares e o Clube da Árvore, em curso no Sul do País (Souza Cruz, 1993) (Ministério da Saúde, 1999).
É fundamental, mostrar às crianças e adolescentes que fumar não é apenas anti-social, mas é, sobretudo, uma doença caracterizada pela dependência, cujos malefícios não se limitam só aos fumantes, mas atingem, de forma ampla e danosa, a todos e ao meio ambiente (Orleans, Slade, 1993; Repace, 1987; Ministério da Saúde, 1997, 1998; Lopes E.R., Mendonça G.A.S., Goldfarb L.M.C.S. et alii, 1992). Além disso, é preciso evidenciar como a indústria, por meio da publicidade, procura captá-los para o consumo dos derivados do tabaco (Ministério da Saúde, 1998). O que é evidenciado pelos investimentos crescentes em publicidade direta e indireta que vêm sendo feitos, pela indústria do tabaco, no Brasil (Ministério da saúde, 1999 - Gráfico 2).
Gráfico 2: O tabagismo entre crianças e adolescentes: política para seu controle
A política para reduzir o número de fumantes entre crianças e adolescentes deve incluir ações legislativas, econômicas e educativas.
As legislativas incluem legislação que regulamente a venda, a distribuição de amostras grátis, a restrição do fumo em locais fechados de utilização coletiva, públicos ou privados, e, sobretudo, a proibição da publicidade direta e do patrocínio de eventos e programas de qualquer natureza (esportivos, culturais e outros), bem como da venda de produtos que utilizem as mesmas logomarcas estampadas na publicidade e embalagens dos derivados do tabaco. Além de garantir a proibição da comercialização de embalagens de cigarros com menos de vinte cigarros, que por serem mais baratas atendem justamente à faixa que se encontra em fase de experimentação - crianças e adolescentes.
As econômicas devem incluir o aumento dos preços de derivados do tabaco, pois, segundo estudos de elasticidade de preços, um aumento de 10% nos preços leva a uma redução no consumo de 10% entre jovens, tornando-se, portanto, importante medida de saúde pública (Ministério da Saúde, 1999) (USDHHS, 1994).
As ações educativas devem ocorrer através de campanhas e de ações continuadas. As campanhas têm o papel de intensificar, num esforço conjunto dos diferentes setores sociais, em uma data escolhida, a divulgação da informação sobre os danos causados pelo tabaco. No Brasil, isso ocorre nos dias 31 de maio - Dia Mundial sem Tabaco - e no dia 29 de agosto - Dia Nacional de Combate ao Fumo -, comemorados de forma crescente a cada ano, em todo o país, sob a coordenação do Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, em parceria com as secretarias estaduais e municipais de Saúde e Educação, outras Ogs e ONGs.
As ações educativas continuadas devem ocorrer com essas mesmas parcerias. Ressalta-se aqui o papel das instituições, programas e organizações de Saúde que, embora não sejam o canal ideal de acesso a essa população, constituem-se em importante parceria para atingi-la. Na rede básica de Saúde, incluem-se a consulta com aconselhamento por parte do clínico, do obstetra, e do pediatra que, apoiando os pais para que deixem de fumar, contribuem para reduzir a exposição passiva da criança à fumaça do tabaco desde sua vida intra-uterina, e para prevenir que seus filhos venham a copiá-los como modelos fumantes (Ministério da Saúde, 1997). Este aconselhamento e apoio podem ser reforçados pelos demais profissionais de saúde, sobretudo, enfermeiros, assistentes sociais dentro das unidades básicas da saúde, orientando a família e, em especial, o adolescente nos diferentes programas coordenados a partir do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 1999).
O trabalho integrado com o PACs e, de forma mais completa, dentro do PSF pode potencializar essas ações, pois pode levar informação diretamente às famílias, dentro do ambiente social e cultural em que as crianças e adolescentes se inserem, apoiando de forma importante as ações que, para essa população, devem ser irradiadas, preferencialmente, a partir das escolas exigindo uma parceria bem estabelecida entre os setores de Saúde e Educação.
A escola: importante canal no desenvolvimento de ações de prevenção e Promoção da Saúde para o controle do tabagismo voltadas para crianças e adolescentes
A ação educativa, por meio de programas especialmente voltados para a população infanto-juvenil, visando mudar o comportamento em relação ao consumo de tabaco, constitui uma abordagem fundamental para alcançar este objetivo e tem confirmado a escola como um canal prioritário (U.S. Department of Health and Human Services, 1994).
No Brasil, onde 43 dos 46 milhões de jovens em fase escolar encontram-se inseridos na rede escolar (tabela 1), a escola reafirma-se como um canal fundamental para desenvolver ações educativas para a saúde, entre elas as que contribuem para o controle do tabagismo oficial (Ministério da Educação, 1996).
Tabela 1:
Ministério da Educação, Censo Escolar –1996.
Além das vantagens operacionais, a escola ainda parece ser uma forte referência de comportamento (e conduta) para as crianças e os adolescentes. Trata-se de um importante canal de atuação sobre esse grupo, pois é um local onde o saber pode ser construído de forma interativa, levando à construção de conhecimentos resultantes da interação dos diferentes saberes (Ministério da Saúde, 1999).
Por outro lado, a escola é um pólo irradiador de informações para a comunidade em geral (família, profissionais de educação, etc.), sobretudo em países como o Brasil, onde os filhos são a interface entre o saber popular e o saber científico, em grande parte das famílias. Por tudo isso, constitui-se em um espaço prioritário para as ações de Promoção da Saúde.
Estudos têm mostrado que para abordagens educacionais mais completas, que levem a mudanças de comportamento, como as psicossociais, os professores são os profissionais ideais para implementar as ações de prevenção ao uso de drogas entre crianças e adolescentes (Botvin et al.,1983).
Com bases nesses pressupostos, que confirmam a importância da escola como espaço para as ações de Educação em Saúde e diante da dimensão do problema de Saúde Pública que o tabagismo representa, tornou-se imprescindível que o Ministério da Saúde, através do INCA formalizasse, em 1996 um programa de controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer a ser desenvolvido nas escolas: o Programa Saber Saúde, que iniciou sua implementação em nível nacional, a partir de 1998.
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Notas:
[1] Luisa da Costa e Silva Goldfarb - Médica sanitarista, Coordenadora do Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Câncer nas Escolas. Coordenadora Nacional de Controle do Tabagismo, Prevenção e Vigilância de Câncer/Instituto Nacional do Câncer - Ministério da Saúde.
[2] Texto extraído em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap16/cap16.htm