ASPECTOS PERINATAIS DO ALEITAMENTO MATERNO: Orientações durante o pré-natal

 

 

Maria Delizete Bentivegna Spallicci

Assistente da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.

 

Paulo Basto de Albuquerque

Diretor da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.

 

Hugo Issler

Professor Livre- Docente do I.C.R.F.M.U.S.P.

 

José Lauro de Araújo Ramos

Professor Emérito de Pediatria da F.M.U.S.P.

 

Marcelo Zugaib

Professor Titular da Clínica Obstétrica da F.M.U.S.P.

 

 

Resumo: O presente artigo relata as dificuldades do ponto de vista do médico pré-natalista e dos profissionais de saúde durante a gestação nas orientações quanto ao aleitamento materno e apresenta algumas sugestões e soluções na tentativa de melhorar esta abordagem, auxiliar e incentivar a gestante e seus familiares durante a amamentação.

Palavras-chaves: aleitamento materno, amamentação, cuidados e orientação pré-natal.

 

 

I – Introdução

 

Incentivar a mãe a amamentar é compreender que normas e disciplinas rígidas não condizem com um relacionamento a dois e que aprender a amamentar é natural e estimula o entendimento entre mãe e filho. A mobilização social, tendo consciência que amamentar é um direito, pode auxiliar na proteção, promoção e apoio do aleitamento materno13, 17.

Benefícios do aleitamento materno: As mães devem ser informadas durante a gravidez das vantagens do aleitamento e das desvantagens, em vários aspectos, do uso de substitutos do leite materno, principalmente nos 6 primeiros meses de vida do lactente, além de receber noções sobre lactação, estímulos para produção do leite materno, superar dificuldades e procurar soluções para problemas na amamentação1, 5, 6, 9, 14, 16. Do ponto de vista psicológico e afetivo, vários autores referem o ato da amamentação como uma prática para promover um vínculo entre mãe e filho2, 3, 14, 17. Este vínculo tem início na concepção, cresce durante a gestação e se fortalece com a amamentação, principalmente quando se inicia precocemente, dando origem ao bem-estar, segurança e afetividade do bebê4, 6, 12, 16. No decorrer da gravidez, a gestante apresenta uma preocupação crescente com seu papel de mãe, com sua adaptação individual e familiar frente ao recém-nascido e em como isso interferirá em sua vida pessoal e familiar, tanto no que diz respeito ao desempenho do seu papel de mãe, como de mulher e esposa12, 16. A posição adotada pela gestante em relação à amamentação é determinada pela percepção dela em relação aos atributos do leite materno e sentimentos ligados à prática de amamentar16.

 

O obstetra e o aleitamento materno: Vários autores concordam que os profissionais de saúde freqüentemente são responsáveis pelo insucesso do aleitamento materno e desmame precoce, por não orientarem adequadamente a mãe e os familiares durante o pré-natal e o puerpério1, 3, 7, 11. A mãe e a família, conscientes da importância do aleitamento materno para a saúde física e psicológica do bebê, somado ao estímulo e promoção desta prática, sentem-se incentivados a estarem mais próximos e serem participantes ativos dos cuidados ao bebê, o que sem dúvida, trará benefícios ao binômio mãe–filho. Se tanto a mãe, quanto o pai souberem compartilhar esse período, o relacionamento do casal poderá estreitar-se, já que a responsabilidade, os direitos e os deveres são mútuos. A amamentação, assim como a gestação, exige uma adaptação de toda a família. Compreender, auxiliar e cuidar da mãe adequadamente, segundo suas necessidades físicas e emocionais, estabelecerá uma harmonia com o bebê de maneira tranqüila e construtiva1, 6, 9, 13, 15, 16.

 

 

II - Aspectos específicos das possibilidades de atuação

 

Para aumentar os índices de amamentação e prevenir o desmame precoce entre a população infantil, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lançaram em 1990 um conjunto de metas chamado "Declaração de Innocenti"18, resgatando o direito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso, através da iniciativa da formação do "Hospital Amigo da Criança"6, 7, 9, 10 com a finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, mobilizando profissionais de saúde e funcionários de hospitais e maternidades para realizar mudanças em rotinas e condutas com o objetivo de prevenir o desmame precoce. Esse conjunto de medidas foi denominado "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno" (Quadro 1).

 

Quadro 1: Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

Passo

Procedimento

1

Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda equipe de saúde

2

Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma

3

Informar às gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento

4

Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto

5

Mostrar às mães como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos

6

Não dar aos recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico

7

Praticar o alojamento conjunto, permitindo que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia

8

Encorajar o aleitamento sob livre demanda

9

Não dar bicos ou chupetas a crianças amamentadas ao seio

10

Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas

 

A eficiência e o impacto das ações dos "Hospitais Amigos da Criança" têm resultado no aumento da incidência e, o que é mais importante, na duração do aleitamento materno. Em um estudo realizado no Chile10, foi demonstrado que um programa constituído de treinamento de profissionais de saúde, educação no pré-natal e no puerpério de uma clínica de aleitamento materno elevou as taxas de amamentação exclusiva de 32% para 67%. Em Fortaleza, Ceará, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand, uma pesquisa realizada no período de junho de 1993 a junho de 1994 revelou que após a implantação do programa de treinamento dos profissionais de saúde para promoverem o incentivo à amamentação, a taxa de aleitamento materno exclusivo passou de 33% para 73%7.

 

Os cuidados durante o pré-natal têm uma importante responsabilidade no que tange ao incentivo ao aleitamento materno, porém segundo levantamento recente feito pela OMS e pelo UNICEF, somente 24,5% das mães relatam ter recebido orientação sobre amamentação durante o acompanhamento pré-natal, pois uma parcela importante de profissionais de saúde não está preparada acerca da orientação, estímulo e manutenção do aleitamento natural para orientar as mulheres no ciclo grávido-puerperal12. A assistência pré-natal exerce ação apreciável no aumento da secreção láctea, pois nesta ocasião, tem-se a oportunidade de observar os princípios dietéticos da mãe, melhorando a sua saúde e do feto, e consequentemente aumentando a capacidade de amamentar. É durante esse período que a mãe deve receber orientação quanto aos cuidados com as mamas, correções de anomalias de conformação dos mamilos e preparação psicológica da gestante e de seus familiares, ressaltando as virtudes do aleitamento materno2, 3, 4, 8.

 

O aleitamento materno, além dos benefícios para o bebê, promove benefícios para a mãe com a diminuição de sangramento puerperal, de depressão pós-parto, de infecções severas durante o período, de perda sangüínea menstrual e de câncer de mama e de ovário na pós-menopausa, além de provavelmente diminuir o risco de osteoporose4, 5, 13.

 

Profissionais de saúde capacitados ao lado da mãe, dando-lhe confiança e orientação durante a gestação e no início do aleitamento materno, podem ajudá-la a buscar soluções para suas dúvidas quanto ao aleitamento. A capacidade da puérpera em amamentar é, freqüentemente, alvo de atitudes e críticas desencorajadoras e, diante de qualquer problema com o bebê, é colocado em dúvida a quantidade e qualidade do leite materno. Esta atitude pode ser interpretada pela mãe como incapacidade de cuidar de seu filho e tem como conseqüência a inibição da lactação devido a sua ansiedade, interferindo assim no estabelecimento de uma ligação tranqüila entre a mãe e o bebê1, 3, 6, 8, 9, 10.

 

III - Período do pré-natal

 

A decisão pelo aleitamento materno é influenciada por diversos fatores, incluindo fatores culturais, a atitude e o conhecimento dos profissionais de saúde durante a gestação e o pós-parto, além do apoio do pai. Para assegurar que as expectativas maternas quanto ao aleitamento tornem-se realidade, é necessário que os profissionais de saúde informem a todas as mães e familiares sobre as estratégias e vantagens que a equipe profissional pode oferecer para que o início e a continuidade do processo se façam da melhor maneira possível. Desta forma, esses profissionais devem ser treinados adequadamente para ministrar orientação à mãe, identificar dificuldades que existam ou possam surgir durante o aleitamento e esclarecer dúvidas através de incentivo de sistema de perguntas que identifique barreiras que possam prejudicar amamentação1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 16, 18.

 

Neste sentido, podemos destacar no pré-natal seis pontos de interesse em relação ao aleitamento materno12, 16, 17:

 

§         Exame das mamas e mamilos da mãe

 

O exame das mamas, assim como o exame físico geral e obstétrico deve ser realizado pelo profissional de saúde desde o início da gestação. Os mamilos podem ser de quatro tipos17:

 

Protuso ou Normal: quando estimulado fica saliente e bem posicionado, bastando a região areolar estar flexível para que o mamilo acomode-se perfeitamente à boca do bebê; 92% das mulheres têm esse mamilo17.

 

Semiprotuso ou subdesenvolvido: apresenta-se pouco saliente, como se estivesse incorporado à região areolar. Este é um mamilo sujeito a traumas, porém permite a amamentação com sucesso, desde que exercícios de exteriorização sejam iniciados durante o pré-natal; 7% das mulheres o possuem17.

 

Pseudo-Invertido ou Malformado: apresenta-se em sentido oposto ao mamilo normal; 0,5% das mulheres o possuem e dificilmente conseguem amamentar, pois a criança recusa esse tipo de bico por não ter condições de ser abocanhados17.

 

Invertido ou Umbilicado: também considerado malformado, nunca fica saliente e exige exercícios de exteriorização durante a gestação para aplanar-se durante a sucção do bebê. Cerca de 0,5% das mulheres o possuem17.

 

§         Cuidados com o mamilo durante o pré-natal

 

Os cuidados a serem realizados no mamilo devem começar no início da gestação e as gestantes devem ser orientadas a realizá-los, pelo menos três vezes por semana, para prepará-los para a amamentação e diminuir a chance de traumas, a não ser que ocorram contrações uterinas (estímulo local liberando ocitocina)12, 17. Os exercícios de exteriorização recomendados durante a gestação são17:

 

Primeiro exercício: colocar os dedos polegares ou indicadores de cada uma das mãos, ou os dedos polegar e indicador de uma das mãos, na base do mamilo e sobre a aréola e pressionar a base do mamilo firmemente, fazendo movimentos de dentro para fora, comprimindo e esticando o mamilo, inicialmente no sentido horizontal e posteriormente no sentido vertical, repetindo os movimentos várias vezes.

 

Segundo exercício: segurar o bico do peito, já exteriorizado pelo primeiro exercício, com os dedos polegar, indicador e médio e fazer movimentos de torção para a direita e para a esquerda, repetindo várias vezes. Além desses exercícios, a gestante pode usar conchas nos mamilos que podem mantê-los exteriorizados ou fazer sucção suave com bomba de expressão de leite.

 

A higiene17 deve ser feita cuidadosamente durante o banho e depois os mamilos devem ser enxugados friccionando-os suavemente com uma toalha. Se possível, devem ser expostos ao sol pela manhã durante uns 20 minutos. O uso de sutiãs bem ajustados, ao longo da gestação, ajudará a impedir que os seios percam sua forma12. Não se deve usar óleos ou cremes durante a gravidez, para que a camada de proteção superficial não seja removida.

 

§         Orientação para a sucção e para a pega da aréola

 

A mamada obedece a um ciclo de sucção, deglutição e respiração e, para que o bebê faça uma pega adequada, ele deve ser posicionado bem próximo à mama, de frente para ela. O bico formado pela mama e pelo mamilo enche a boca do bebê, não deixando espaço para a mama movimentar-se. A sucção começa quando o mamilo estimula o palato mole do bebê e os seios lactíferos são comprimidos e o leite flui da mama12, 17.

 

§         Orientação materna e familiar sobre a importância do aleitamento materno e a qualidade de vida da criança

 

As recomendações atuais quanto ao aleitamento materno são que os bebês devem ser amamentados exclusivamente ao seio pelo menos durante quatro a seis meses, de oito a doze vezes por dia e não necessitam de qualquer líquido ou alimento, devendo-se evitar o uso de bicos ou chupetas e que o leite materno é especialmente indicado para o bebê, protegendo-o de bactérias e vírus com os quais suas mães mantiveram contato, além de que a ligação afetiva é estimulada6, 11, 12, 13, 18.

 

§         Orientação materna e familiar sobre planejamento familiar e aleitamento materno

 

Levar ao conhecimento do casal os métodos anticoncepcionais que possam ser utilizados durante a amamentação que não interfiram no bem estar do bebê12, 15, 16, 17.

 

§         Identificação de mulheres em situações de risco em relação ao aleitamento materno

 

A identificação de mulheres com preocupações especiais e a ajuda sobre problemas que podem afetar os planos de amamentação podem auxiliar na resolução de questões tais como, dificuldades na amamentação de filho de gestação anterior12, 16, 17, necessidade de retorno precoce a atividades profissionais (orientação quanto ao armazenamento do leite em refrigeração, iniciando precocemente para ter estoque adequado)12, 16, 17, dificuldades familiares e/ou emocionais5, 12, 14, 15, 16, 17, cirurgias mamárias anteriores e/ou uso de próteses mamárias que não contra-indicam a amamentação5, 17.

 

§         Identificação das mães com processo inflamatório da mama

 

A mastite é um processo inflamatório, de origem infecciosa, que pode ocorrer após a segunda semana do pós-parto e deve ser identificada e tratada o mais precocemente possível. Os fatores predisponentes são as malformações papilares, técnica incorreta de amamentação, ingurgitamento mamário excessivo, fissuras papilares e higiene inadequada. Nos casos em que não há formação de abcessos, devem ser prescritos analgésicos, antitérmicos, antibióticos e elevação das mamas, com a recomendação de continuar a amamentação na mama saudável e fazer ordenha manual da mama comprometida. O tratamento cirúrgico é indicado em casos de abcessos1, 12, 16, 17.

 

IV – Comentários

 

Inúmeras publicações demonstram que bebês amamentados exclusivamente raramente têm anemia por deficiência de ferro, infecções gastrointestinais e respiratórias e alergias. Esses bebês têm melhores condições para ter um melhor desenvolvimento psicomotor, emocional, intelectual e social6, 11, 12, 13, 18.

 

A mãe que amamenta tem menor risco de complicações hemorrágicas no pós-parto pela liberação de ocitocina e ocorre um menor risco de câncer mamário e ovariano na pós-menopausa 2, 3, 5.

 

Apesar da amamentação ser considerada como instintiva e natural em qualquer mulher, o aleitamento materno é um processo comportamental aprendido com as gerações anteriores, que requer orientações e estímulo às gestantes, puérperas, lactantes e familiares de seu convívio12, 13.

 

Quanto mais cedo, após o parto, acontecer a primeira mamada, mais chances terá de ser bem sucedida. Tanto a necessidade que o bebê tem de mamar, quanto o interesse da mãe pelo filho estão em seu ponto máximo imediatamente após o parto. Este é o período ótimo para o estabelecimento de um relacionamento materno-infantil 12, 13, 17.

 

As razões alegadas pelas mães para o desmame ou introdução de outros alimentos podem ser agrupadas por área de responsabilidade, destacando-se: deficiências orgânicas ("leite fraco ou insuficiente"); responsabilidade do bebê ("chora muito, não aceita, não dorme"), responsabilidade materna ("anticoncepção, trabalho, nervosismo") e influência de terceiros ("familiares, profissionais")12, 16, 17. O ato de amamentar, apesar de ser um fenômeno natural, tem que, obrigatoriamente, passar por uma tomada de decisão. Sendo assim, o processo da amamentação deve ser visto a partir da mulher. Dessa forma, profissionais da saúde devem enxergar o processo de amamentação a partir dos olhos maternos, de suas emoções, interpretações, dificuldades e desejos, para que possam atuar e ajudá-la na decisão de amamentar12, 16, 17.

 

V – Bibliografia

 

1.      Bittar, R. E.; Issler, H.; Zugaib, M. A questão do incentivo ao aleitamento materno no pré-natal. Rev. Ginecol. Obstet. v.3, n.2, p.91-4, 1992.

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15.  Scott, J. A. et. col. Factors associated with the duration of breastfeeding amongst women in Perth, Australia. Acta. Paediatr. v.88, n.4, p.416-21, 1999.

16.  Silva, I. A. Amamentar: uma questão de assumir riscos ou garantir benefícios. São Paulo. Robel Editorial, 1997

17.  Vinha, V. H. P. O livro da amamentação. São Paulo, Balieiro Ed. Ltda., 1999.

18.  WHO/UNICEF. Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. Meeting "Breastfeeding in the 1990s: A global initiative". Co-sponsored by the United States International Development (AID) and the Swedish International Development Authority (SIDA), held at the Spedale degli Innocenti, Florence, on 30 July – 1 August, 1990.

 

 

Nota sobre o artigo

Documento disponível em http://www.aleitamento.org.br/arquivos/aspectosperionatais.htm