O PROCESSO SAÚDE-DOENÇA E OS CUIDADOS COM A SAÚDE NA PERSPECTIVA DOS EDUCADORES INFANTIS
Resumo: Este artigo apresenta um estudo de
caso realizado em creche pública que é administrada por uma entidade
filantrópica e atende a população de baixa renda da periferia da cidade de São
Paulo. O uso e a organização do espaço, a rotina de cuidados e as regras de
higiene adotadas, quando analisadas à luz da antropologia, revelam os valores
pelos quais os adultos ordenam o seu mundo social.
Palavras-chave Educação Infantil; Educação
Contínua; Educação em Saúde; Processo Saúde-Doença.
A Política
Nacional de Educação Infantil aponta a necessidade de formação regular dos
educadores infantis, considerando que 18,9 % dos professores de pré-escola são
leigos e, em algumas regiões do país, superam um terço do corpo docente. Nas
creches, o quadro é ainda mais grave, por terem sido inseridas apenas
recentemente no âmbito da educação (MEC, 1994, 1996).
A formação
de educadores infantis, além de prepará-los para o desenvolvimento do projeto
pedagógico, demanda a inclusão de conteúdos relativos à promoção à saúde, tendo
como finalidade aprimorar a qualidade dos serviços prestados às crianças,
reduzindo o risco de adoecimento, o qual, segundo vários autores, é maior nas
crianças que freqüentam creches em relação àquelas que são cuidadas no contexto
familiar (Barros, 1996; Solomon & Cordell, 1996).
O objetivo
deste artigo é apresentar os resultados de uma pesquisa sobre as concepções dos
educadores que embasam os cuidados cotidianos que prestam às crianças. Em sua
íntegra, constitui dissertação de mestrado em Enfermagem apresentada à
Universidade Federal de São Paulo (Maranhão, 1998).
Realizou-se
uma pesquisa qualitativa - através de estudo de caso - em creche pública
filantrópica, na zona sul periférica da cidade de São Paulo. O estudo focou o
atendimento de crianças de 0 a 2 anos. Foram utilizadas técnicas de observação;
análise de documentos e entrevistas. Estas foram efetuadas com dez educadores,
diretor, pedagogo e auxiliar de enfermagem da creche. A observação foi feita
entre os meses de agosto a dezembro de 1996, tendo sido registrada em diário de
campo. As entrevistas seguiram roteiro semi-estruturado elaborado com base nos
pressupostos e hipóteses, construídos tanto na definição do objeto de
investigação, quanto nas observações. O roteiro apenas serviu de guia para o
pesquisador, não cerceando a fala dos entrevistados. Os dados colhidos foram de
duas naturezas:
a) O
cotidiano da criança na creche e os cuidados que recebe; as concepções que
norteiam os cuidados e atividades educativas com as crianças; os problemas de
saúde e os procedimentos para resolvê-los.
b) Os dados
que se referem ao entrevistado, ou seja, suas vivências, percepções, valores e
opiniões a respeito do cuidar.
A análise
foi feita após a contextualização das entrevistas com base na descrição da
creche, incluindo a organização do trabalho e a rotina de cuidados, compondo um
quadro com os registros do diário de campo.
A creche
atendia 180 crianças de segunda a sexta-feira, das 7 às 17 horas, cujas
famílias tinham renda de até três salários mínimos. A equipe era composta por
diretor, pedagogo, auxiliar de enfermagem, 16 educadores, quatro cozinheiras,
um zelador e três auxiliares de limpeza. Embora a exigência quanto à formação
para contratação dos educadores leigos fosse de primeiro grau completo, oito estavam concluindo o segundo grau e quatro tinham
formação em magistério. Todas as educadoras eram mulheres, com idades que
variavam entre 20 e 40 anos de idade.
A opção por
creche pública filantrópica foi feita em razão de ter-se tomado em conta que o
maior número de creches é deste tipo, bem como pela tendência do atual governo
de repasse dos serviços públicos para cooperativas, entidades e iniciativa
privada. Foram consideradas as condições básicas de operacionalização - prédio
conforme as normas técnicas e equipe de acordo com recomendações do convênio
municipal. O berçário - composto por duas salas, lactário, sala de banho e
troca, copa para refeições e solário - foi planejado para atender 30 crianças
de 0 a 18 meses, mas havia 39 crianças matriculadas, seguindo recomendações do
convênio que prevê otimização das vagas em razão da variação na freqüência
diária.
A doença
como resultado de determinantes exteriores - o estigma da doença reforçando
preconceitos em relação aos usuários da creche.
O
conhecimento a respeito do processo saúde-doença está associado às concepções
que explicam o mundo, os costumes, os valores e as crenças da sociedade em que
é gerado, refletindo o pensamento dominante em dado momento histórico. Esta
concepção hegemônica pode coexistir com outras formas de explicar e lidar com o
processo saúde-doença em cada contexto (Minayo, 1996).
Os
educadores desta creche atribuem o adoecimento das crianças a determinantes
exteriores à instituição: variações climáticas, condições de vida e,
principalmente, aos cuidados prestados pelos familiares. A
atribuição causal da doença com ênfase nos fatores externos ou nos cuidados
prestados pelas famílias pode ser analisada de acordo com o que Barros
(1996) e Piotto et al. (1996) referem como resistência das equipes de creches
em avaliarem o seu próprio trabalho e o serviço prestado aos usuários. Esta
forma simplista de analisar os problemas de saúde das crianças impede que se
aprofunde na busca de indicadores de avaliação da qualidade dos cuidados nas
creches, assim como reforça preconceitos em relação aos usuários do serviço,
dificultando a construção de uma parceria entre pais e educadores em benefício
da criança.
... Que nem estas crianças que têm problemas de saúde, eu acho que isso
precisa mais de um acompanhamento psicológico e não assim... falta de carinho
dos pais, falta de amor dos pais, por parte dos pais (auxiliar
de enfermagem).
Ao
perceberem que as crianças adoecem mais quando entram na creche, atribuem tal
fato ao ambiente que as crianças estranham, mas não associam com os cuidados no
processo de adaptação que poderia contribuir para reduzir estes agravos.
No começo eu achava que as crianças, que elas tinham... eu não sei se um problema de saúde, mas elas (as outras educadoras) falavam que criança de creche era daquele jeito mesmo, né, e eu pensava que isso era a alimentação... que eles não estavam acostumados... (educadora).
As doenças
infecciosas e parasitoses encontram no ambiente coletivo
condições para serem disseminadas, mas são associadas diretamente à
falta de higiene e à pobreza da família, em contraposição às mães que afirmam
que os filhos adoecem mais depois que estão na creche.
Nossa, era horrível demais, diarréia direto, eu não sei se era contagiosa... às vezes quando você via, 'tavam' todas as crianças com diarréia. Catapora, todas as crianças do berçário começaram a pegar catapora, uma por uma, né, assim, uma ia embora, a outra já voltava... e pneumonia, eu achei que muitas crianças pegaram pneumonia. Sempre teve casos, sempre, crianças sempre gripadas, mas tinha criança que eu achava que nunca teve gripe (educadora).
Reiterando
o que apontamos, admitir que a doença tenha sido transmitida na creche é mais
difícil que imputar a responsabilidade à família da criança. O estigma da
doença reforça os preconceitos em relação aos familiares.
Cuidados com a promoção da saúde na creche - a quem compete?
A avaliação da saúde feita pelos educadores é baseada em suas percepções derivadas do dia-a-dia com as crianças. Sendo responsável pelo cuidado e educação de um grupo infantil, eles identificam empiricamente os primeiros sinais de mal-estar e os problemas de saúde mais freqüentes.
Ah, no caso de saúde, é tá sempre olhando, sabe é...
tipo assim, a gente tá sempre prestando atenção, vendo se a criança está bem...
pois como a gente já conhece a criança, a gente sabe assim... quando ela está
meio quietinha assim, se... você já percebe se ela está legal ou não, porque...
se você vê todo dia ela, o jeito dela, de repente ela tá meio caidinha assim...
você já pensa... será que ela está com febre, será que está assim, aí já vai
ver se ela está com febre, se tiver febre, já pede pra T. (auxiliar de
enfermagem), indicar alguma coisa, ou até dá um banho, essas coisas
(educadora).
Percebem
que a creche pode contribuir para a promoção da saúde, mas atribuem tais ações
aos profissionais e serviços de saúde, não relacionando com as condições e
práticas de cuidado cotidiano que são da competência dos educadores.
Assim que a criança tava com diarréia, a gente conversava com auxiliar de enfermagem, ela dava um encaminhamento para a mãe, que levava a criança no médico, essas coisas assim...e acabou...não sei porque diminuiu...mas sei que melhorou bastante (educadora).
Nesta
perspectiva, os cuidados com a saúde são compreendidos como ações especiais que
visam o controle e o tratamento das doenças restritos à
dimensão biológica; por exemplo, aos nutrientes que compõe o cardápio e
não à forma como as refeições são organizadas e oferecidas às crianças. O modo
como o cuidado é oferecido, o cuidado em si, em sua dimensão afetiva e
cultural, raramente é associado com a qualidade de vida no interior da
instituição que repercute no bem estar e saúde infantil.
No caso da diarréia, se é uma criança... mas às vezes são duas, três, quatro, tudo ao mesmo tempo... o que é isto? De repente descobriram que era a caixa, principalmente do berçário, aquela torneira não passa água filtrada. Descobrimos quando houve um problema na caixa e quando ligaram saiu aquele caldo todo enferrujado. Se tivesse passado pelo filtro, não saia daquele jeito. Olha aí onde estavam os problemas das infecções intestinais! Depois que nós descobrimos isto, melhorou, acho que era a água mesmo. Acho não, era a água! (educadora).
Os agravos
coletivos são atribuídos às causas exteriores dos procedimentos de cuidado com
a criança, como a qualidade da água. Não se associa com a falta de higiene
adequada das mãos dos educadores que tanto servem as refeições e oferecem
mamadeiras, como trocam e pré-lavam fraldas, o que, quando se investiga, é o
principal motivo que favorece a alta freqüência de diarréias e hepatite
infecciosas nas creches (MS, 1987; Barros, 1996; Solomon & Cordell, 1996).
Embora os cuidados com a saúde sejam, muitas
vezes, compreendidos como cuidados com o corpo, há uma ordem de significações
culturais mais abrangentes que recorta o olhar sobre o corpo e sua relação com
a higiene e com a saúde, correspondendo às contradições de determinada visão de
mundo e de uma organização social (Minayo, 1996).
As
informações para os educadores acerca dos cuidados com a saúde são adquiridas
em breves treinamentos iniciais, sendo que na prática aprendem de forma
artesanal, observando outros educadores trabalhando. Estas informações são
assimiladas de forma parcial, ou são re-interpretadas segundo os conhecimentos
prévios dos educadores e o recorte que fazem sobre o corpo e sua relação com a
higiene e saúde.
Nós fomos visitar uma creche, naquele mês de treinamento, e lá eu vi um jeito que a educadora dava banho, após esterilizar a banheira com cloro. Aqui a gente não tá usando. No início, a gente usava muito cloro, cada banho, passar cloro na banheira... eu uso a esponja sabe, a cada banho eu uso a esponja... no meu berçário não tem esses problemas de pele. Eu não sei, porque também, se não lavar a banheira fica aquele sebinho, ali, grudado na banheira, porque eles (as crianças) têm uma gordurinha, né, o suor deles, né, fica tudo ali (educadora).
Os cuidados
com a higiene são diretamente associados à promoção da saúde, podendo ou não
ser valorizados segundo as concepções dos educadores e a forma como o trabalho
com a criança está organizado. Nem sempre os educadores cumprem as normas
prescritas, tanto por não estarem convencidos da importância
das mesmas, quanto pelo que consideram sujo e limpo. A atribuição do
significado ao que é sujo - portanto, impuro ou maléfico - ou ao que é limpo,
ou puro - portanto, benéfico - é socialmente construído, revelando muito mais
do que a microbiologia fundamenta as regras de assepsia (Douglas, 1966).
A educadora me perguntou: Você acha certo que uma mãe chegue e dê de mamar pra outra criança? Eu falei - não, não é certo, e nem pode, como que isso aconteceu? Daí ela me explicou, que a criança tava chorando muito... quando esta criança entrou aqui ela mamava no peito, eu não me lembro direito, e daí a educadora X deu o peito pra essa criança (uma educadora que amamentava o filho) eu falei, não pode, primeiro porque ela não tem autorização da mãe da criança que possa dar ou não, e segundo por causa da AIDS e outras doenças. Daí ela falou assim: mas a educadora X é sã, e eu falei como você pode provar? Daí ela falou: Ah, você está sendo muito radical... Outra educadora achou normal, porque ela é do interior e lá as pessoas davam de mamar pra outras crianças... (auxiliar de enfermagem).
A auxiliar
de enfermagem da creche procura orientar as educadoras e fazer cumprir as
normas de higiene. Mas a qualidade dos cuidados com a saúde não passa
simplesmente pela normatização de regras, e sim pela interpretação que o
educador faz destas regras e pelas condições reais que encontra para
operacionalizá-las. No momento em que a situação cotidiana exige uma tomada de
decisão, a escolha sofre influências do senso comum e das práticas tradicionais
que nossa cultura tem em relação ao cuidado com as crianças.
Uma educadora informou que a sua parceira de trabalho havia usado a mesma mamadeira para dar suco pra mais de uma criança. Daí eu fui conversar com a educadora e ela me explicou que tava muito corrido, e ela estava sozinha, as crianças todas chorando, e ela pegou e... encheu a mamadeira pra um, a criança tomou só um pouquinho do suco e deixou, ela deu pro outro... Perguntei se ela não sabia que isto era errado. Ela falou: Sei, fiz consciente, e tô falando a verdade. Ó, eu sei que é errado, mas também sei que não ia prejudicar... eu acho que as crianças do berçário são todas sadias (auxiliar de enfermagem).
Por um
lado, é possível que a educadora tenha transgredido a norma não apenas
pelas condições de trabalho, mas por ter re-interpretado os procedimentos
prescritos com base no discurso ambíguo daqueles que defendem que na creche não
há necessidade de cuidados com a saúde, pois afinal todas as crianças são
sadias. Por outro lado, na concepção da colega, ela infringiu a ordem,
cometeu um erro pelo qual foi punida com a transferência do setor. No entanto,
se compararmos com a outra regra que também foi transgredida, ou seja, o fato
de uma educadora ter amamentado um bebê do berçário, tanto do ponto de vista do
risco à saúde, quanto do ponto de vista ético, a reação daqueles que julgaram o
acontecido permitiu observar que algumas normas de higiene podem parecer mais
importantes que outras, dependendo de quem as interpreta e do contexto
sociocultural.
O cuidado
com as crianças na esfera da família ou da creche é perpassado pelos sentidos
que os atores sociais atribuem às práticas de cuidado e, por sua vez, expressam
os sentidos que dão para a saúde e para a higiene.
Como se sabe, a sujeira é, essencialmente desordem. Não há sujeira absoluta: ela existe aos olhos de quem a vê. Se evitarmos a sujeira não é por covardia, medo, nem receio ou temor divino. Tampouco nossas idéias sobre doença explicam a gama de nosso comportamento no limpar e no evitar a sujeira. A sujeira ofende a ordem. Eliminá-la não é um movimento negativo, mas um esforço positivo para organizar o ambiente (Douglas, 1966:12).
Em nossa
sociedade, a própria noção de criança saudável é associada à criança limpa.
Criança saudável é criança bem cuidada e vice versa. E criança bem
cuidada é criança limpa. O inverso também é verdadeiro, pois deixar
que as crianças permaneçam no chão, à vontade, pode ser interpretado como
sinônimo de criança mal cuidada, de descuido.
Ah, bem cuidada... eu acho... a gente vê se a criança está bem de saúde, se está limpinha... a roupa limpinha, a unha bem cortadinha... sem piolho, tá sempre de olho, vê se ela está bem de saúde, levar ao médico assim, acho que são esses os cuidados (educadora).
Do ponto de
vista da promoção do desenvolvimento, colocar os bebês no chão do berçário é
prática que proporciona a oportunidade para que eles se movimentem, explorem o
ambiente, interajam com outras crianças, ainda que possa entrar em contradição
com as concepções a respeito de cuidado e sobre cuidar da saúde, mesmo entre
aqueles que têm formação universitária.
Então isso me preocupa, vai pôr a criança no chão? Além de que tem aquela questão, parece que está largada, não sei o que, não é nem isto. Eu fui criada no chão, minha mãe colocava a gente desde cedo no chão, mas a casa era de madeira, é alta do chão, então não era fria (diretora da creche).
Associar o
colocar no chão com descuido pode resultar em restringir o tempo e a
idade em que as crianças são deixadas livres fora do berço para explorar o
ambiente, o que traz a possibilidade de atrasar seu desenvolvimento motor. A
equipe considera a creche fria, embora o prédio seja de construção sólida
e não haja presença de sinais de umidade, além de o piso ser revestido com
material isolante. O frio é associado com a causa principal das infecções
respiratórias que são freqüentes entre as crianças; assim, estar no chão
frio seria descuido. Com base nesta concepção, os membros da equipe
protegem as crianças menores nos berços (embora possam protegê-los com
agasalhos) e forram o centro da sala com um tapete felpudo, ainda que este não
impeça o contato com o chão, pois as crianças, ao se locomoverem, não respeitam
limites. Paradoxalmente, o tapete pode aumentar o risco de infecções
respiratórias por acumular poeira e ácaros. Em nossa análise, o uso do tapete
teria a função de aconchego, portanto de aquecer o ambiente tanto no
sentido literal como metaforicamente, já que a maioria dos
educadores referem uma ambigüidade em relação ao seu trabalho, pois
acreditam que os bebês deveriam estar sendo cuidados por suas mães e, não o
sendo, são rotulados como carentes de afeto e a creche fria.
Estes fatos
nos levam a cogitar que os cuidados muitas vezes são planejados com base na
necessidade dos adultos, não se considerando as reais necessidades infantis. Ou
seja, a escolha de determinado cuidado em detrimento de outro pode ter o
sentido de aplacar a insegurança dos adultos, tranqüilizando a equipe e
expressando suas intenções de cuidar bem.
Neste
estudo, procuramos refletir sobre o caráter relativo das concepções dos
educadores e, a partir daí, pôr em discussão, abrir caminhos para que a
organização do cuidar/educar nas creches possa contemplar a promoção do
crescimento e desenvolvimento saudável.
Os
resultados desta pesquisa reafirmam a necessidade de considerarmos, em qualquer
projeto de formação e de educação para a saúde, as concepções prévias da
população alvo. No caso específico dos educadores infantis, aponta a
necessidade de inclusão dos conhecimentos sobre o processo saúde-doença nos
currículos de formação inicial ou continuada, sempre tomando em conta a
dimensão histórica e cultural. Este estudo de caso, embora restrito a uma
creche, revela concepções que podem estar norteando, neste momento histórico,
as práticas de cuidados com crianças em creches com as mesmas características,
o que tenho confirmado em minha atuação em projetos de formação em outras
creches da cidade de São Paulo e em outras cidades e Estados.
A autora
agradece às doutoras Cynthia Andersen Sarti e Conceição Vieira da Silva,
respectivamente, orientadora e co-orientadora de sua Dissertação de Mestrado,
intitulada O Cuidado como Elo entre a Saúde e a Educação: Estudo de Caso no
Berçário de uma Creche, pela Universidade Federal de São Paulo.
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Formato Documento Eletrônico (ISO)
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Damaris Gomes. O processo saúde-doença e os cuidados com a saúde na perspectiva
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no.4 [citado 26 Junho 2003], p.1143-1148. Disponível na World Wide Web:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2000000400034&lng=pt&nrm=iso>.
ISSN 0102-311X.
Notas:
[1]
Universidade Santo Amaro. Rua Diogo Rodrigues Marques 56, Santo Amaro, SP
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