PROJETO ADOLÉTICA
QUESTÕES
BIOÉTICAS, ÉTICAS E LEGAIS NO ATENDIMENTO À SAÚDE DO ADOLESCENTE
Stella R. Taquette
SUMÁRIO
1. Introdução
- Atendimento de adolescentes
- Marcos legais da adolescência
- Pobreza e violência
- Atividade sexual
- O trabalho do adolescente
- Pesquisa em saúde do adolescente
- A situação do profissional de saúde
2. Objetivo
3. Material e métodos
4. Resultados esperados
5. Referências Bibliográficas
6. Anexo 1 - Termo de consentimento
7. Anexo 2- Roteiro de entrevista
O atendimento à saúde de adolescentes tem particularidades que envolvem variadas questões bioéticas, éticas e legais. Por ser a adolescência uma etapa da vida de grande crescimento e desenvolvimento, situada entre a infância e a idade adulta, a clientela que procura o serviço de saúde é muito variada. Alguns adolescentes ainda se situam mais próximos da infância, com corpo e mente infantis, muitos não se sentem seguros nem com a identidade infantil, nem com a recém-maturidade adquirida, e outros já têm capacidade de atuar como seres adultos. Estas transformações rápidas e variadas é que tornam peculiares as ações a serem desenvolvidas com esta população.
Quando um adolescente procura um serviço de saúde, a motivação pode ser dele, de seu responsável, ou de ambos. A queixa dele pode ser a mesma de seu responsável ou não. Ele pode não ter queixa alguma e seu responsável sim. Ou então ele tem uma queixa que seu responsável não tem conhecimento ou o próprio adolescente não revela. Por estes motivos é quase sempre mandatório que na consulta de um adolescente este seja ouvido junto com seu responsável e em separado. Para isso, o atendimento precisa ocorrer sempre em dois momentos, o primeiro com ambos, adolescente e responsável e o segundo com o adolescente sozinho. Segundo parecer do Departamento de Bioética e Adolescência da Sociedade Brasileira de Pediatria de São Paulo (1999), a diferença da relação médico-paciente da faixa etária adolescente em comparação à da criança é que ela deixa de ser uma relação profissional-responsável e passa a ser uma relação profissional-adolescente. Esta é uma questão ética a ser discutida, na medida que o responsável precisa dar autorização para que o adolescente seja atendido sozinho e o sigilo e a confidencialidade da consulta sejam garantidos. A família não deve ser excluída, mas seu envolvimento não pode preponderar sobre a relação médico-adolescente. A equipe profissional que atende o adolescente deve avaliar e julgar até que ponto este está maduro para arcar com as responsabilidades de sua própria saúde.
No dia-a-dia do trabalho com adolescentes, o profissional de saúde se depara com casos nos quais tem que tomar decisões em que os princípios bioéticos, éticos e legais necessitam ser avaliados. Muitas vezes, se sente despreparado ou pouco capacitado para isso. Outras vezes, estes casos são dilemáticos e precisam ser discutidos em equipe, para que o encaminhamento a ser dado seja o que mais benefício traga ao adolescente e sua família. Isso nem sempre é uma tarefa fácil. Existem situações que envolvem questões éticas, em que o profissional, com o olhar menos aguçado, deixa passar, ou seja, não as identificam, o que acaba prejudicando o seu cliente. Em outras, as questões éticas esbarram em questões legais, por que nem sempre o que é legal, é ético e vice-versa, e a equipe de saúde se sente insegura e indecisa. Medeiros (2002), analisando o Código de Ética Profissional dos psicólogos, ressalta que apesar de seus 50 artigos, ele não é capaz de dar respostas a todas as questões éticas. Portanto, o profissional que atende adolescentes deve avaliar e refletir sobre as particularidades de cada situação, incluindo o código, mas não se limitando a ele.
Os principais
princípios éticos no atendimento de adolescentes nos serviços de saúde dizem
respeito principalmente à:
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Privacidade,
que se caracteriza pela não permissão de outrem no espaço da consulta;
Ä
Confidencialidade,
que é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o cliente, no
qual as informações discutidas durante e após a consulta não podem ser passadas
aos responsáveis sem a permissão do adolescente. Segundo Neinstein (1996) a
principal razão para a confidencialidade é encorajar os adolescentes a procurar
ajuda quando necessário, além de protegê-lo da humilhação e discriminação que
pode resultar da revelação de informações confidenciais. Pesquisas realizadas
mostram que a maioria dos adolescentes não revelaria certas informações se a
confidencialidade não fosse garantida.
Ä
Sigilo,
regulamentado pelo artigo 103 do código de ética médica que diz que é vedado ao médico:
“Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente”.
O sigilo também é regulado pelo Código de Ética Profissional dos Psicólogos (Conselho Federal de Psicologia, 2000).
Em todas as situações que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo médico, o adolescente deve ser informado, justificando-se os motivos para esta atitude (Oselka, 2000).
Ä
Respeito à
autonomia: consentimento livre e esclarecido. No caso de paciente menor de
idade, ele deve ser dado pelo responsável, porém, nas situações em referidas no artigo 103 do código de ética médica, ele pode
ser dado pelo próprio adolescente. O critério básico para determinar se o
paciente é capaz de dar consentimento informado é se ele entende os riscos e
benefícios do tratamento ou procedimento proposto. É importante salientar que
dar o consentimento não se trata de uma mera adesão do paciente à proposta do
médico, mas sim uma permissão para realização em seu corpo de método auxiliar
de diagnóstico, terapêutica ou experimentação. Quando se omitem informações,
limita-se a autonomia e isso pode gerar ações indenizatórias de pacientes
contra seus médicos (Fabro, 1999).
Ä
Maturidade e
capacidade de julgamento do cliente adolescente: “menor maduro”.
As dificuldades éticas e legais que surgem no atendimento à saúde do adolescente em parte são devidas a características próprias deste momento da vida humana difícil de ser definido, que é uma fase de crescimento e desenvolvimento, com inúmeras variações individuais. Foi desenvolvido em tribunais estaduais e federais dos EUA o conceito de “menor maduro” nas situações em que o adolescente tem a capacidade de dar o consentimento informado e está recebendo um tratamento não complexo (Society for Adolescent Medicine, 1997).
Marcos legais da adolescência
Os diversos marcos legais que definem a adolescência ou o que é ser um adulto aumentam ainda mais as dificuldades no atendimento à saúde dos adolescentes, pois impedem que se tenha clareza em relação aos direitos e deveres dos adolescentes, como podemos ver exemplificadas a seguir.
- Pela
Organização Mundial da Saúde – OMS a
adolescência inicia aos 10 anos e termina aos 20 anos incompletos.
- Pelo
Estatuto da Criança e do Adolescente inicia aos 12 e termina aos 18 anos.
- Pelo
Código Civil Brasileiro atinge-se a maioridade aos 18 anos.
- Pelo Código Penal Brasileiro só são imputáveis
indivíduos maiores de 18 anos.
- É
permitido dirigir automóveis a partir
dos 18 anos.
- É
permitido votar a partir dos 16 anos.
- Pela Sociedade Brasileira de Pediatria e nos diversos serviços de saúde, incluindo o NESA a faixa etária adolescente vai dos 12 aos 20 anos incompletos.
No ECA, Estatuto da Criança e do Adolescente, lei 8069/90,
no Capítulo II o Art. 17º prescreve: “O
direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica
e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da
identidade, da autonomia, dos
valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.”
Portanto, é necessário avaliar a evolução das
competências nas diferentes idades. A aquisição de competência por parte de
crianças e adolescentes é progressiva. Cada situação de conflito de interesses
do adolescente e o de seus responsáveis deve ser individualmente estudada,
construindo-se conjuntamente uma “verdade para aquele momento” (Leone, 2002). O
adolescente evolui da heteronomia para a autonomia e cada um tem um ritmo
próprio e uma época/idade própria em que isso acontece. A análise de cada caso
deve ser prima facie (Fortes, 1999).
Muitas questões de saúde atuais são devido não diretamente a problemas na esfera da saúde e sim resultantes das más condições de vida da população menos favorecida do ponto de vista econômico. Na sociedade brasileira há uma grande desigualdade social e faltam, a um grande número de pessoas, as condições mínimas de sobrevivência, sejam elas alimentação, saúde, educação, moradia, trabalho, segurança. Isso gera um estado quase caótico de busca de sobrevivência que passa por cima de questões éticas e legais. Essas dificuldades freqüentemente vêm desembocar nos serviços de saúde. Não é infreqüente que numa consulta médica o adolescente revele que para poder ganhar dinheiro e sobreviver está se prostituindo ou se envolvendo com crimes, por exemplo, no tráfico de drogas, e o profissional de saúde não sabe como intervir. Em outras, os próprios profissionais de saúde são ameaçados, se tomarem decisões que impliquem em prejuízo a alguém envolvido com o adolescente. São freqüentes também as situações de abandono, tanto da família como do poder público. Os próprios serviços de saúde não garantem acesso a todos que o necessitam, expondo seu público a longas filas de espera para conseguir consultas em determinadas especialidades. As vagas hospitalares são limitadas e a oferta de medicamentos quase nula. Na área da educação isso também é visível, com falta de vagas, principalmente, nas áreas mais carentes, ficando o adolescente, com freqüência, fora da escola e sendo exposto a situações de risco, como por exemplo, a de ser cooptado pelo tráfico de drogas.
Segundo o ECA, toda situação que existe maus tratos ao adolescente, identificada pela profissional de saúde, deve ser notificada ao Conselho Tutelar. Se assim não o proceder, o profissional estará sujeito a sanções previstas na lei. Porém, freqüentemente este profissional enfrenta situações em que notificar provocará mais prejuízos do que benefícios ao adolescente. Portanto, novamente destacamos que os princípios da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça necessitam ser avaliados caso a caso, prima facie.
Atividade sexual
Uma questão relevante e comum na atualidade é a precocidade das relações sexuais entre adolescentes, que tem tido como conseqüências, entre outras, um aumento das gestações e das doenças sexualmente transmissíveis na adolescência. O Código Penal Brasileiro (1999), no Título VI dos crimes contra os costumes, Cap. IV, Art. 224, descreve como presunção de violência à conjunção carnal quando a vítima não é maior de 14 anos. Essa lei está totalmente defasada da realidade social atual, em que cerca de metade dos adolescentes iniciam a atividade sexual antes dos 15 anos (Taquette, 2002). Como fica a situação do profissional médico que atende uma adolescente de 14 anos, que têm relações sexuais e deseja tomar anticonceptivos? O médico que prescrever estará incitando-a a ser violentada? Se orientá-la a usar preservativo estará estimulando-a ao sexo? E se não prescrever, é legal uma adolescente adquirir uma doença sexualmente transmissível - DST - ou engravidar aos 14 anos, sem o desejar e sem condições de cuidar deste ser? O código penal entra em conflito com o ECA, pois neste último, no Artigo 3 diz que os direitos básicos de saúde e liberdade predominam sobre qualquer outro que possa prejudicá-lo, como está exemplificado a seguir:
Art. 3 – A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, em condições de liberdade e de dignidade.
A situação de trabalho do adolescente brasileiro é crítica no que diz respeito à lei. A exploração do trabalho infantil e do adolescente tem sido denunciada através de pesquisas científicas e da imprensa. Os serviços de saúde acabam sendo o espaço que estes adolescentes têm de expor suas dificuldades e obter ajuda para aliviar as suas dores. Segundo o ECA, o adolescente só pode trabalhar a partir dos 16 anos e sob a condição de aprendiz, dos 14 aos 16 anos. No Programa de Saúde do Trabalhador Adolescente do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade Estadual do Rio de Janeiro – NESA-UERJ são atendidos jovens trabalhadores em circunstâncias que ferem a lei e prejudicam o seu desenvolvimento e a sua saúde. Muitas vezes, o dinheiro que é ganho neste trabalho é o único na família do adolescente ou é essencial para sua própria sobrevivência. O serviço de saúde tem a obrigação de denunciar quando identifica casos em que há prejuízo à vida do adolescente e isso coloca em risco o seu emprego. Mas como fazê-lo quando o dinheiro é essencial para o sustento da família?
Toda pesquisa a ser realizada com adolescentes necessita de consentimento por escrito de seu responsável, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde). O NESA é um serviço de saúde para adolescentes de um hospital universitário, onde várias pesquisas são realizadas. A obrigatoriedade do consentimento do responsável muitas vezes dificulta ou inviabiliza a pesquisa, pois o adolescente freqüentemente vem sozinho ao serviço ou não revela seus problemas a seus pais, principalmente quando dizem respeito ao exercício da sexualidade. Algumas pesquisas envolvem questões íntimas, sigilosas que não são reveladas aos pais. Esta é uma situação que necessita de uma avaliação ética excepcional. Alguns autores argumentam que se menores maduros têm o direito de cuidar de sua própria saúde, eles também têm o direito de responder questões anônimas e confidenciais sobre sua saúde (Strasburger, 1998).
Trabalhar com adolescentes demanda uma grande
carga de sentimentos e emoções, pois todos os profissionais adultos já
vivenciaram esta fase da vida, de
intensas transformações. Processos inconscientes podem afetar
a resposta profissional em situações adversas potenciais. Os
profissionais devem estar preparados para examinar suas próprias reações, a fim
de facilitar seu conhecimento sobre o paciente e minimizar as possibilidades do
paciente ser vítima da própria psicopatologia do profissional. Segundo Sutton
(1997), adultos em tratamento psicanalítico têm mais dificuldade de relatar
experiências da adolescência do que da infância. Para aqueles que trabalham com
adolescentes, os pacientes podem se apresentar a eles como provocadores de suas
defesas. Conduta ética demanda uma avaliação permanente do próprio comportamento
e auto-reflexão, a fim de se manter verdadeiramente a serviço do paciente.
Em resumo, são várias as temáticas da saúde dos adolescentes que envolvem princípios bioéticos, éticos e legais, sendo as principais:
- Autonomia, sigilo, confidencialidade;
- Pesquisa com adolescentes;
- Sexualidade, anticoncepção, DST/AIDS;
- Pobreza, abandono, violência, abuso, maus tratos;
- Uso e tráfico de drogas;
- Trabalho;
- Prostituição.
Segundo Strasburger (1991) os profissionais de saúde que assistem adolescentes devem conhecer a lei e os estatutos, consultar o Ministério Público e as Sociedades Legais, documentar as informações cuidadosamente, nunca hesitar em obter uma segunda opinião se necessário e, na dúvida, fazer sempre o que é melhor para o paciente.
- Fazer levantamento de situações do atendimento de adolescentes que envolvem questões bioéticas, éticas e legais;
- Fazer consultas aos Conselhos Profissionais de Medicina, Enfermagem, Psicologia e Serviço Social nas questões éticas identificadas;
- Fazer consultas ao Ministério Público das situações legais levantadas;
- Criar diretrizes mínimas de atuação que protejam o adolescente e auxiliem o profissional de saúde na tomada de decisões no dia-a-dia de seu trabalho.
Será feito um estudo descritivo e analítico de casos no atendimento à saúde de adolescentes que envolvem questões bioéticas, éticas e legais no ambulatório e enfermaria do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA-UERJ). O instrumento a ser utilizado será uma entrevista semi-estruturada com profissionais da equipe multidisciplinar do NESA.
Inicialmente a estratégia de trabalho será contactar todos os profissionais que atendem no NESA e conversar sobre situações envolvendo questões éticas e legais já vivenciadas por eles, para sensibilizá-los com a temática. Em seguida, a justificativa e os objetivos da pesquisa serão expostos e será solicitado a estes profissionais que entrem em contato com a equipe de pesquisa todas as vezes que atenderem casos que tenham envolvimento com questões éticas e legais. Diariamente, num período de seis meses, ao final de cada turno de atendimento, um membro da equipe de pesquisa estará presente na enfermaria e no ambulatório de adolescentes para verificar se algum profissional vivenciou algum caso enquadrado nos objetivos da pesquisa. Após ser informado e esclarecido sobre os objetivos da mesma, este será convidado a colaborar relatando o ocorrido em uma entrevista, com garantias de privacidade e sigilo. Estando de acordo, assinará um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo1).
A entrevista obedecerá a um roteiro com perguntas abertas e fechadas que serão norteadoras da descrição das situações, facilitando assim o seu relato e privilegiando os pontos mais polêmicos e difíceis. Será feito um estudo piloto prévio para teste do instrumento (anexo 2). A equipe de pesquisa não terá acesso ao prontuário do paciente, apenas terá ciência dos dados relatados pelo profissional.
Após a coleta de dados, estes serão analisados e organizados através de uma leitura crítica, com a construção de categorias classificatórias (Bardin, 1977, Minayo, 1999, Gomes, 2001). Serão feitas consultas aos Conselhos Profissionais ou ao Ministério Público sempre que necessário.
Ao final deste período pretende-se ter um panorama das principais questões éticas e uma discussão e reflexão crítica sobre elas, com possíveis caminhos a seguir que tragam o maior benefício possível ao adolescente e auxilie o profissional de saúde no seu exercício diário.
5. Referências bibliográficas
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DIRETRIZES E NORMAS REGULAMENTADORAS DE PESQUISA ENVOLVENDO SERES
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ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – Lei Federal n° 8069/90 de
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TAQUETTE, S. R. & CAMPOS de PAULA, M. Estudo comparativo entre adolescentes com DST e sem DST. Livro de Resumos da 11ª Semana de Iniciação Científica da UERJ. p.165, 2002.
Instituição: FCM - UERJ – Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente -NESA
Pesquisa: Projeto ADOLÉTICA - questões bioéticas, éticas e legais no atendimento à saúde do adolescente.
Pesquisador responsável: Profª. Stella R. Taquette _________________________________
Tel: 2587-6570 e-mail: taquette@uerj.br
Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa sobre ética no atendimento à saúde do adolescente. Este projeto tem como objetivo conhecer as situações dilemáticas do ponto de vista ético e legal do dia-a-dia dos profissionais de saúde que atendem adolescentes. Pretende-se, com estes dados, criar diretrizes mínimas de atuação que protejam os adolescentes e auxiliem o profissional em suas condutas. Esclarecemos que não consultaremos o prontuário de atendimento do adolescente. As informações serão colhidas apenas através desta entrevista.
A sua participação é voluntária e você pode e deve fazer as perguntas que achar necessário. Você tem toda a liberdade de recusar ou desistir da entrevista a qualquer momento, sem nenhuma penalização. Concordando em participar você estará dando uma valiosa contribuição na solução dos problemas que afligem os adolescentes, suas famílias e os profissionais que os atendem.
A entrevista é anônima, portanto, há a garantia de sigilo das informações prestadas. Os resultados do estudo serão publicados sem que seja revelada a sua identidade ou a de qualquer outro participante.
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Eu, abaixo
assinado (a) concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Projeto ADOLÉTICA: questões bioéticas,
éticas e legais no atendimento à saúde do adolescente”, coordenada pela Profª. Stella R. Taquette.
Declaro que li e entendi todas as informações referentes a este estudo.
Rio de Janeiro, ___/___/___.
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N°: ________ Data: _______
Categoria do profissional: _____________________________
Ano de formatura: _______________
Há quanto tempo trabalha com adolescentes: ___________
Idade do adolescente: ___ Sexo: ___ Escolaridade: _______________________
Relato do caso:
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Conduta tomada:
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Procurou ajuda, discutiu o caso em equipe?
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Desdobramento do caso:
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Outras observações:
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Sugestões:
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