ACNE: O PROBLEMA DE PELE MAIS COMUM DA JUVENTUDE
Dermatologista do
Hospital Universitário de Brasília.
A acne incomoda o homem desde a antiguidade. É fato que, no túmulo do Rei Tutmés, no Egito, foram encontrados registros de fórmulas e receitas que ele utilizara para tratar de suas “espinhas”.
Muitos poderão questionar a importância da acne, no contexto geral da saúde, pois a acne não atinge órgãos internos e jamais leva à morte. No entanto, a acne desfigura, ocorre em locais que não podem ser escondidos, interferindo com o prazer da vida e contribuindo para agravar problemas de insegurança e tendência para depressão no adolescente. E o que é pior, quando não tratada a tempo, a acne pode deixar cicatrizes permanentes na pele e no psiquismo.
A acne é considerada a alteração dermatológica mais comum nos adolescentes, afetando cerca de 80% dos jovens. Admite-se que, a cada ano, milhões de jovens no mundo inteiro apresentam algum grau de acne. Segundo Kligman, 15% dos adolescentes apresentam acne clínica (“acne major”) e 85% acne fisiológica (“acne minor”). Costuma ser doença auto-limitada e, na maioria das vezes, a evolução é favorável, sem tratamentos particulares. No entanto, num grande número de pacientes, o acometimento de predominância facial é suficientemente importante para justificar um tratamento com controle médico. Em uma pequena parcela dos casos, a evolução da acne pode ser prolongada e marcada pela superposição de lesões nódulo-císticas, supurativas, crônicas e recidivantes, podendo persistir acima dos 20 anos. Essas formas costumam acarretar um prejuízo estético maior, com risco de cicatrizes indeléveis e de severas repercussões sobre a vida afetiva, social e profissional. Existem ainda formas raras que comprometem o estado geral, como é o caso da acne fulminante, que pode acarretar complicações reumatológicas, septicêmicas ou leucemóides.
É uma doença resultante da ação de diversos fatores, que se desenvolve nos folículos pilossebáceos, sendo a alteração primária um distúrbio no padrão de queratinização no folículo piloso. Ocorre queratinização anômala no infundíbulo folicular, com aumento anormal da camada de queratina, levando à obstrução do orifício folicular ou poro.
A hipersecreção sebácea é o segundo fator fundamental para o desenvolvimento da acne. Os folículos pilosebáceos são pequenos antes da puberdade. O seu desenvolvimento e a atividade secretória das glândulas sebáceas estão inques-tionavelmente sob controle andrógeno (testosterona e seus metabólitos). As células das glândulas sebáceas têm receptores para andrógenos que estão também presentes em todo o canal excretor da glândula sebácea. Pela ação periférica do andrógeno, há uma resposta hipersecretória da glândula sebácea. Foi demonstrado que a pele acnéica tem a capacidade de transformar a testosterona em hormônio ativo, cuja taxa torna-se superior à pele normal. É por isso que os antiandrógenos bloqueiam os receptores andrógenos da glândula sebácea, melhorando a acne. A doença é freqüentemente uma manifestação inicial de puberdade e, nas mulheres, a acne pode preceder a menarca em mais de um ano. O termo “síndrome Saha” foi introduzido por Orfanos em 1982, para designar, na mulher, os sinais cutâneos andrógeno-dependentes. O primeiro a aparecer e mais constante é a seborréia (S); quase imediatamente surge a acne (A), e, mais adiante, o hirsutismo (H) e a alopécia (A). Em pequena porcentagem dos casos, a eclosão da acne pode ocorrer por aumento dos andrógenos circulantes como acontece na síndrome Saha e também em síndromes virilizantes e como manifestação iatrogênica na terapia com hormônios androgênicos. A investigação hormonal na paciente feminina com acne só é necessária se a paciente tem também problemas como hirsutismo óbvio, problemas menstruais, infertilidade ou acne não responsiva aos tratamentos sistêmicos. As investigações incluindo ultrasonografia pélvica poderão detectar problemas como a síndrome do ovário policístico.
Com a retenção do sebo, há multiplicação de germes, sobretudo Propionibacterium acnes (P.acnes) que produz uma enzima que age sobre o sebo, chamada lipase; que atua sobre a gordura liberando ácidos livres, que têm uma capacidade irritativa, estabelecendo-se, assim, a inflamação com formação da espinha. Na porção superficial do folículo, habitam vários microorganismos produtores de lipases que irão contribuir para o agravamento da acne.
A maioria dos pacientes com acne são imunologicamente competentes. Mais recentemente surgiram estudos sugerindo participação imunológica na inflamação da acne, com resposta imunológica ao P. acnes, o que é revelado pela presença de altos títulos de anticorpos circulantes. Nas lesões inflamatórias, encontramos diversos tipos de células como resposta a antígenos dos microorganismos, logrando ativar outras células e/ou substâncias químicas por diversos mecanismos. A detecção de altos títulos de anticorpos circulantes contra o P. acnes em pacientes com acne grave, sugere que a resposta do hospedeiro pode ser importante, mas ainda está por ser demonstrado se isso tem efeito direto sobre as lesões.
A tendência para desenvolver acne é herdada, como o são a atividade e o tamanho das glândulas sebáceas, a seborréia e a tendência para poros abertos. Não há, entretanto, um modo único de herança. Acredita-se que haja uma herança autossômica com expressão variável e a acne pode ser uma doença poligênica.
Freqüentemente, observa-se agravamento da acne com o estresse emocional. Entretanto, a relação causa-efeito é difícil de ser explicada. Além de níveis aumentados de andrógenos adrenais, os portadores de acne também mostram responsividade adrenocortical aumentada à estimulação exógena. Então, é possível, mas não certo, que o estresse agrave a acne nestes pacientes.
A acne pode ser precipitada ou agravada por certos medicamentos e veículos usados topicamente (Corticosteróides tópicos, Vaselina, Lanolina) ou administrados via oral (Corticosteróides sistêmicos, Anabolizantes, Vitamina B12, entre outros).
As lesões de acne localizam-se particularmente na face, no dorso e na região peitoral, embora ocasionalmente possam ocorrer lesões disseminadas. Estas são as áreas de pele que contêm mais glândulas sebáceas, o que ajuda a explicar a localização clínica da acne. Algumas áreas têm certa particularidade como, por exemplo, a região infraorbitral que é sempre poupada, mesmo nas formas mais graves, e a acne mentoneana que é mais evidente a partir dos 20 anos. Quando no dorso, as lesões são mais acentuadas na parte superior e laterais, tendendo a poupar a região central; quando na região peitoral, a acne tende a concentrar-se nos ombros e na área central. Em geral, quanto mais grave a acne facial, mais intensa também a acne no tronco.
Embora em alguns pacientes as lesões tendam a ser uniformes com predominância de um ou outro elemento eruptivo, em geral, as lesões da acne são polimorfas, consistindo de cravos, pápulas, espinhas, nódulos, cistos, manchas e cicatrizes.
Os CRAVOS ou comedões são conseqüência da oclusão folicular e podem ser abertos ou fechados. Os abertos apresentam-se clinicamente como pequenas lesões punctiformes enegrecidas com acúmulo de queratina e orifício central. A coloração escura não é causada por oxidação de gorduras na superfície, mas sim devido à melanina. Os cravos fechados têm um ducto pilossebáceo distendido cujo orifício é imperceptível a olho nu, apresentando-se como pequenas lesões palpáveis. Embora alguns estudos tenham demonstrado que cravos abertos podem evoluir para lesões inflamatórias, os fechados têm um potencial pré-inflamatório maior.
As PÁPULAS são lesões inflamatórias palpáveis, avermelhadas, de tamanho e firmeza variáveis, sendo que a maioria delas surge em pele aparentemente normal, provavelmente a partir de cravos imperceptíveis. A área envolvida apresenta leve dolorimento, podendo evoluir diretamente para uma mancha ou outro tipo de lesão.
As ESPINHAS ou pústulas podem ser superficiais ou profundas. São menos freqüentes que as pápulas e, como essas, costumam desaparecer passando por uma fase mancha. Quando não manipuladas, as espinhas duram em média cinco dias. As espinhas profundas são menos comuns, ocorrendo mais em portadores de formas graves de acne, sendo provenientes de pápulas ou nódulos pré-existentes. São moderadamente dolorosas e podem durar duas semanas ou mais.
Os NÓDULOS são lesões inflamatórias maiores e mais profundas que tendem a permanecer por períodos tão longos como oito semanas, algumas vezes, deixando cicatrizes.
Felizmente, os CISTOS são menos comuns, mas, quando ocorrem, podem alcançar vários centímetros de diâmetro e se juntar em trajetos sinuosos, que evoluem com necrose e cicatrizes inestéticas.
As MANCHAS geralmente são lesões secundárias, resultantes de processo inflamatório e tendem a ser transitórias. No entanto, em pessoas de pele escura, podem ser persistentes e desfigurantes.
As CICATRIZES deixadas pela acne podem ser hipertróficas - queloideanas associadas ao aumento do colágeno - e atróficas -- associadas à perda tecidual. Essas são as mais comuns e podem ser deprimidas fibróticas, maculares atróficas e variceliformes. A real incidência de cicatrizes não está bem estabelecida. Embora se admita que os portadores de lesões nódulo-císticas sejam os mais suscetíveis a cicatrizes, constata-se a ocorrência de cicatrizes variáveis em pacientes com inflamações superficiais, parecendo que alguns pacientes têm mais tendência para desenvolver cicatrizes que outros.
Dependendo do número e tipo de lesões, definem-se as formas clínicas ou graus de acne. De maneira suscinta, a acne é classificada como não inflamatória ou grau I, quando apresenta somente cravos, e como inflamatória, quando apresenta além de cravos, pápulas, espinhas, nódulos e/ou cistos, variando em grau de II a V. A acne de forma grave - conglobata - é aquela que cursa com formação de abscessos e fístulas, evoluindo para bridas e cicatrizes queloideanas. É mais comum no sexo masculino e as lesões podem atingir também pescoço, regiões glúteas e abdome. A acne fulminante é excepcional em nosso meio. Também é mais encontrada no sexo masculino e costuma poupar a face. O início da acne fulminante costuma ser explosivo, súbito e, além de lesões nodulares e abscedantes, os pacientes apresentam febre, artralgia, mialgia e leucocitose.
Uma variante clínica é a que se caracteriza por lesões relativamente discretas, recobertas de escoriações, lesões erosivas e crostas de sangue. Tais quadros são observados em adolescentes, quase que exclusivamente em mulheres, que traumatizam sua pele, quase sempre devido a problemas emocionais, as vezes considerada um indicador de neurose ou psicose.
O tratamento da acne tem como objetivos principais:
1) Corrigir os defeitos na queratinização,
2) Diminuir a atividade da glândula sebácea,
3) Reduzir a população bacteriana folicular particularmente do P. acnes,
4) Produzir efeito anti-inflamatório.
Os medicamentos que alteram o padrão de queratinização folicular devem ser a terapia de escolha para a acne não inflamatória. Os outros, que agem nos demais níveis do processo de formação da acne deveriam ser indicados para a acne inflamatória. No entanto, pelo fato de a alteração da queratinização ser o ponto de partida para o desenvolvimento da acne inflamatória, os medicamentos voltados para essa anormalidade também têm seu valor na acne inflamada.
Para tratamento local, dispõe-se de muitas alternativas: Enxofre, Ácido salicílico, Peróxido de benzoíla, Retinóides tópicos, Ácido azeláico e Antibióticos tópicos, entre outros.
O uso de sabonetes desengordurantes para a limpeza de pele deverá sempre ser uma medida complementar, com o objetivo de eliminar o sebo da superfície e os detritos celulares. No entanto, face ao uso concomitante de medicamentos potencialmente irritantes, o paciente deve ser orientado para não ensaboar a pele mais que três vezes ao dia.
Em que pese a grande evolução que ocorreu no tratamento da acne, com a introdução de modernos medicamentos, as loções ceratolíticas continuam tendo seu lugar, no tratamento das acnes de graus I e II. Existem formulações clássicas que podem ser obtidas em farmácias de manipulação.
As preparações à base de Peróxido de benzoíla estão entre as medicações mais prescritas pelos dermatologistas. O Peróxido de benzoíla tem ação antibacteriana forte e comedolítica leve. É encontrado sob a forma de gel. Deve ser o tratamento de escolha para a acne grau II e complementar para as outras formas inflamatórias. Pode provocar ressecamento e irritação na pele tratada e, eventualmente, dermatite alérgica de contato.
Os retinóides de uso tópico têm ação predominantemente comedolítica e discutível ação anti-inflamatória, sendo indicados para os casos de acne graus I e II. Eles impedem a formação de cravos, expulsando os já formados. Têm alto potencial de irritação e só devem ser usados à noite.
Antibióticos têm seu uso tópico consagrado, sendo um recurso importante no manuseio de todas as formas de acne inflamatória.
Quando não é observada resposta ao tratamento tópico, é indicada a terapêutica sistêmica, seja à base de antibióticos, antiandrógenos ou outros medicamentos. Os antibióticos sistêmicos reduzem o número e a viabilidade de P. acnes e assim têm um papel anti-inflamatório importante, pela redução de ácidos graxos livres, pela diminuição da resposta dos neutrófilos aos fatores quimiotáxicos e conseqüente destruição de P. acnes, cuja presença mantém a reação inflamatória.
A terapêutica hormonal é indicada para mulheres que não respondem às terapêuticas convencionais e na síndrome Saha. Deve ser usada de 6 a 12 meses em combinação com o tratamento tópico. Sua eficácia é moderada e lenta, só surtindo efeito em torno de 6 meses. Entre os efeitos indesejáveis mais freqüentes estão cólicas menstruais, dores de cabeça, náuseas e vômitos, aumento de peso e sangramento intermenstrual.
Devido à sua atividade anti-inflamatória, os Corticosteróides sistêmicos em altas doses podem ser benéficos apenas em casos muito bem selecionados, sendo sua indicação principal a acne fulminante. Seu uso via intra-lesional tem indicação em lesões císticas e queloideanas.
A Isotretinoina oral revolucionou o tratamento da acne, desde que foi introduzida, em 1982. O início da comercialização no Brasil foi em outubro de 1993. Passados 17 anos, ela continua sendo a droga mais efetiva no tratamento da acne por ser a única que age em todas as etapas da etiopatogenia. Tem marcada atividade sebossupressora, provoca diminuição da queratose folicular e da comedogênese, tem efeitos sobre a microflora com redução do P. acnes e é anti-inflamatória. É um retinóide de primeira geração, de uso sistêmico e, inicialmente, deveria ser indicada apenas para pacientes portadores de formas graves, sobretudo na acne conglobata. Hoje em dia, esse conceito está sendo revisto e as indicações se ampliam para acne moderada com resposta insatisfatória aos tratamentos rotineiros, ou com tendência a cicatrizes e acne moderada em pacientes deprimidos. Ela é teratogênica e, portanto, é contra-indicada na gravidez e em mulheres em idade fértil que não estejam adotando método contraceptivo eficaz. Está comprovado que apos 30 dias da alta, não há mais risco de teratogenicidade. No Brasil, a comercialização da medicação é controlada e há necessidade preenchimento de formulários especiais, a droga está disponível em poucas farmácias credenciadas pela Vigilância Sanitária. Os efeitos colaterais da Isotretinoina podem ser mucocutâneos, sistêmicos e laboratoriais. Os mucocutâneos incluem secura labial e da mucosa nasal, sangramento nasal, conjuntivite, prurido, sensibilidade ao sol, queda de cabelos, entre outros. Os efeitos colaterais sistêmicos, menos comuns, são dor muscular, das articulações, ósseas e de cabeça, tendinites, hepatite, entre outros. Os exames apresentam efeitos, quase sempre dose-dependentes, que incluem aumento dos triglicerídeos, do colesterol e das enzimas hepáticas, particularmente em pacientes de risco - hiperlipidemia familiar, alcoolismo e obesidade. Assim, são necessários, além dos testes específicos de gravidez para pacientes do sexo feminino (Beta HCG), as dosagens de transaminases, fosfatase alcalina, colesterol total e triglicerídeos antes do tratamento e a cada 2 meses. Na grande maioria dos casos, ocorre remissão completa quando se atinge a dose cumulativa ideal. Quando ocorrer recidiva, pode-se administrar novamente a Isoteretinoina por um período menor. As recidivas são mais previsíveis de acontecer em pacientes que não utilizaram a dose adequada, naqueles portadores de doença mais grave ou nas mulheres portadoras de alterações hormonais.
A extração de cravos - a limpeza de pele - pode ser importante como complemento do tratamento, desde que realizada com supervisão médica. Drenagem cirúrgica de abscessos e cistos, sob anestesia local, são indicados para lesões localizadas quando o tratamento sistêmico não for suficiente. As infiltrações intra-lesionais com corticosteróides são utilizadas também como alternativa em lesões nódulo-císticas e nas queloideanas. As exfoliações (“peelings”) químicas superficiais, realizadas de modo seqüencial, a cada 15 dias, aceleram a melhora da acne grau II, pois agem sobre a queratinização da camada córnea, contribuindo para a desobstrução do folículo pilossebáceo.
De forma suscinta, os tratamentos das cicatrizes se resumem em dois tipos principais: uns se destinam a alisar ou aplainar a superfície cutânea e outros que implantam materiais por baixo das depressões cutâneas com o objetivo de elevá-las. No primeiro caso, os procedimentos incluem as exfoliações médias e profundas, incluindo dermatoabrasão. No segundo caso, usam-se as chamadas “técnicas de preenchimento”. Todos são procedimentos realizados em consultório, alguns sob anestesia local e a melhora é sempre parcial, não se conseguindo atingir índices de melhora acima de 50%.
Cada vez menos, encontram-se argumentos científicos que vinculem a acne com a ingestão de determinados alimentos, como o chocolate. No entanto, é prudente valorizar a observação do paciente e, caso refira exacerbação diante da ingestão de algum alimento, convém evitá-lo. Sem empregar dietas restritivas, pode-se recomendar aos pacientes que mantenham uma alimentação balanceada e função intestinal normal, preceitos essenciais para uma boa saúde.
A radiação ultra-violeta natural solar não é considerada benéfica para as lesões de acne, embora alguns pacientes refiram um certo grau de melhora após exposição ao sol. É importante, no entanto, que os pacientes sejam orientados quanto aos seguintes aspectos:
·Protetores solares veiculados em pomadas, cremes e óleos favorecem o aparecimento de cravos A melhor opção será o filtro em gel ou spray;
·Existem medicamentos que melhoram a acne, mas que podem desencadear reações indesejáveis quando associados à exposição solar. São eles os Retinóides de uso tópico e sistêmico, que tornam a pele mais sensível ao sol e as Ciclinas, que podem causar reações foto-alérgicas;
·Os jovens devem ser alertados quanto aos riscos do abuso da exposição ao sol, ressaltando que exposição excessiva e prolongada ao sol aumenta o risco de desenvolvimento do câncer da pele, mas, também, provoca envelhecimento precoce da pele. É importante lembrar que o efeito da radiação ultravioleta é lento e cumulativo e que a prevenção deve ser iniciada na infância e na adolescência.
Vários estudos das características psicológicas de pacientes portadores de acne vulgar demonstram um “bem-estar geral” diminuído, uma auto-imagem negativa e ansiedade e depressão aumentadas em relação às populações normais não portadoras de lesões dermatológicas. Na adolescência, mudanças bio-psico-sociais não faltam. O adolescente vive intensas mudanças sociais. Mudanças que também afetam quem com eles convive. O aspecto físico pode acarretar padrão psico-emocional de negatividade. A experiência clínica mostra que os pacientes com acne cística freqüentemente sentem-se inibidos e com medo da rejeição social. Além disso, sentem o isolamento social e a restrição de atividades devido ao constrangimento e o desconforto físico e/ou mental. Rubinov et al avaliaram o perfil psicológico de 72 pacientes portadores de acne cística antes e depois de tratamento bem sucedido com Isotretinoina oral, ficando demonstrada uma melhora psico-social, com diminuição significativa na ansiedade. Por outro lado, em 1998, surgiram relatos de distúrbios psiquiátricos em pacientes em tratamento com Isotretinoina, cujos dados ainda merecem cuidadosa avaliação, uma vez que o índice de prevalência desses eventos - depressão, tentativa de suicídio e suicídio - na população tratada com Isotretinoina é significativamente menor que na população geral. É importante reconhecer que quem tem acne nodular severa recalcitrante pertence a uma população demográfica de risco de depressão e suicídio. Cabe ao profissional, que cuida da saúde do adolescente, avaliar o impacto emocional que as lesões de acne causam no jovem e estimulá-lo a se tratar precocemente, como forma de devolver a integridade da beleza de sua pele. O tratamento, na medida do possível, deve ser simples, compatível com o ritmo de vida do jovem, ainda em idade escolar, e apresentar efeitos colaterais mínimos para que haja boa aderência ao tratamento.
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[1] Gladys Campbell - Dermatologista do Hospital Universitário de Brasília
[2] Texto extraído em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap25/cap25.htm