ANEMIA
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA EM RELAÇÃO AO ALEITAMENTO MATERNO
Sonia Buongermino de Souza
Sophia
Cornbluth Szarfarc
Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo.
José
Maria Pacheco de Souza
Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo.
Resumo
Introdução: Resultados de vários estudos permitem
levantar a hipótese de que a existência de anemia no primeiro ano de vida tenha
como causa, entre outras, o desmame precoce. O objetivo do presente estudo foi
verificar a prevalência da anemia e sua relação com o tempo de aleitamento
materno em crianças de até um ano de idade.
Material e Método: Estudou-se uma amostra de 317 crianças a partir da
demanda de quatro Centros de Saúde Escola do Município de São Paulo, SP,
Brasil. As informações sobre alimentação foram obtidas em entrevista com as
mães. A presença de anemia foi verificada pela concentração de hemoglobina,
usando-se o método da cianometa-hemoglobina e o
critério recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para seu
diagnóstico. Para determinar a duração do aleitamento materno exclusivo,
utilizou-se a técnica da tábua de vida para dados censurados.
Resultados: Verificou-se a prevalência de anemia de 14,5% entre
toda a população e 22,6% entre as crianças maiores de 180 dias. Não foi
encontrada associação entre anemia e duração do aleitamento materno exclusivo,
cujo tempo mediano foi o mesmo para anêmicos e não anêmicos.
Comentários: O resultado verificado deve-se, provavelmente, às
características da população estudada e não invalida a importância do
aleitamento materno exclusivo na prevenção da anemia.
Palavras-chaves:
aleitamento materno, anemia, epidemiologia.
Introdução
A
anemia ferropriva ocorre como resultado de um
desequilíbrio no balanço entre a quantidade de ferro biologicamente disponível
e a necessidade orgânica9. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), atinge 30% da população mundial7.
As
crianças nos primeiros anos de vida e as gestantes constituem os grupos mais
vulneráveis à anemia. Para esses, a OMS apresenta prevalência estimada de 43% e
51%, respectivamente6, 7.
Vários estudos, realizados em diversas regiões do mundo, corroboram esta estimativa13, 29.
A
prevalência da anemia é maior em países em desenvolvimento do que naqueles
altamente industrializados10. Dados da OMS
mostram que as populações da África e do sul da Ásia apresentam as maiores prevalências7. Com exceção de adultos do sexo
masculino, a prevalência nessas regiões está acima de 40%. Na América Latina,
ela é mais baixa, variando de 13% entre homens adultos a 30% entre gestantes.
No
Brasil, os estudos sobre anemia não são muitos e a maioria deles refere-se a
grupos populacionais restritos. Os resultados encontrados permitem, entretanto,
supor a existência de elevada prevalência no Brasil15,
21, 22, 28.
Em
1973-74, Sigulem e col.22
encontraram em crianças menores de 5 anos do Município de São Paulo 22,7% de
anêmicos. Em 1985, foram observadas, em dois serviços de saúde de Recife, as
prevalências de 28,3% e 55,1% em crianças do mesmo grupo etário21.
Em
1984-85, no Município de São Paulo, foi realizado um amplo estudo
epidemiológico sobre as condições de saúde e nutrição na infância15,
resultando no encontro de 35% das crianças de 0 a 60 meses com anemia, das
quais 14,7% apresentavam anemia severa. As maiores prevalências foram
encontradas entre crianças de 6 a 24 meses.
Sabe-se
que a anemia interfere nos processos de crescimento e desenvolvimento da
criança, com algumas conseqüências que devem ser salientadas: prejuízo no
desenvolvimento mental e motor; prejuízo no desenvolvimento da linguagem;
alterações comportamentais e psicológicas, como falta de atenção, fadiga,
insegurança e diminuição da atividade física8,
14. São descritas, ainda, alterações metabólicas diversas, alterações de
pele e mucosas, comprometimento dos sistemas digestivo e imunológico, constituindo
a síndrome denominada enfermidade ferropriva26.
Em
relação aos lactentes, os fatores envolvidos na etiologia da anemia que
determinam as necessidades de ferro são: as reservas de ferro ao nascer, a
velocidade de crescimento, as perdas do mineral e a ingestão e/ou absorção insuficiente do ferro dietético20,
23, 24.
Durante
a vida intra-uterina, o feto acumula ferro em quantidade proporcional ao seu
aumento de peso. A criança de termo, ao nascer, tem cerca de 75mg de ferro por
quilo de peso, dos quais dois terços se encontram sob a forma de hemoglobina16.
As
reservas de ferro acumuladas pelo feto são mobilizadas, a partir do nascimento,
para suprir as necessidades do nutriente, impostas pelo crescimento e pela
reposição das perdas através da pele e das fezes, até aproximadamente 6 meses7, 20. Entre 4 e 6 meses, ocorre
o esgotamento das reservas de ferro e a alimentação passa a ter papel
preponderante no atendimento das necessidades do nutriente23.
A
velocidade de crescimento da criança, no seu primeiro ano, é maior que em
qualquer outra fase da vida. Nesse período, ela triplica seu peso de nascimento
e a sua necessidade de ferro por quilo de peso corporal é elevada - 120 µg/kg/dia, consideravelmente maior que a do adulto - 18 µg/kg/dia23.
Até 6
meses de idade, quando a criança recebe, com exclusividade, o leite materno, a
demanda de ferro pode ser atendida por esse alimento19.
Alguns estudos sugerem que o aleitamento materno exclusivo é suficiente para
manter um estado nutricional adequado em relação ao ferro durante,
praticamente, todo o primeiro ano de vida11,18.
Essa propriedade do leite materno deve-se menos à concentração de ferro no
leite, que é baixa (0,1 a 1,6 mg/l) e mais a sua biodisponibilidade elevada (cerca de 50%)5.
Sabe-se, entretanto, que essa diminui em até 80% quando outros alimentos
passam a ser ingeridos pelo lactente3,
19.
Resultados
verificados em alguns estudos permitem aventar a hipótese de que a existência
de anemia no primeiro ano de vida tenha como fator causal, entre outros, o
desmame precoce27. Nessa situação, o leite
materno é, geralmente, substituído pelo leite fluído, que tem baixa biodisponibilidade de ferro e pode, ainda, acarretar
micro-hemorragias intestinais, sobretudo na criança de pouca idade4, 17, 25.
O presente
estudo foi realizado com o objetivo de verificar a prevalência da anemia em
crianças com até um ano de idade e sua relação com a duração do aleitamento
materno exclusivo.
Material
e Método
Foram
estudadas 317 crianças em quatro Centros de Saúde Escola (CSEs),
no Município de São Paulo, localizados em regiões centrais, que atendem a
populações semelhantes.
As
crianças foram selecionadas a partir da demanda dos quatro serviços, por meio
dos seguintes critérios:
1 -
estarem matriculadas em um dos CSEs;
2 -
estarem agendadas para consulta de puericultura ou vacina no momento da
entrevista;
3 -
terem até 12 meses de idade.
O
estudo foi transversal em relação à prevalência da anemia e a prática alimentar
foi levantada como em um estudo de coorte retrospectiva.
O
levantamento de dados sobre alimentação foi feito por entrevistadores nos CSEs, nos dias de atendimento. A entrevista era realizada
com a mãe, após o seu consentimento para a participação da criança. Nesta ocasião,
os atendentes do próprio CSE, especialmente treinados, faziam a colheita de
20µl de sangue, por puntura do pé, diretamente com a
pipeta de Sahli, para dosagem de concentração de
hemoglobina (Hb) pelo método da cianometa-hemoglobina12.
O
critério para diagnóstico da anemia foi o recomendado pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), que propõe para crianças de 6 meses a 6 anos 11g/dl como valor
crítico de concentração de Hb, abaixo do qual
considera-se a criança anêmica7. Os
resultados obtidos em crianças menores de 6 meses foram discutidos
separadamente dos demais, comparando-os com a curva de concentrações médias de Hb, obtida por Brault-Dubuc1,
em estudo longitudinal que avaliou a situação de ferro em 425 crianças sadias,
menores de 6 meses, de classe média, no Canadá. A curva de Brault-Dubuc
vem sendo utilizada como referência por especialistas da área15,
24.
Considerou-se
que estavam em aleitamento materno exclusivo as crianças que recebiam
unicamente como alimento o leite materno.
Para
determinar a duração do aleitamento materno exclusivo, utilizou-se a técnica da
tábua de vida para dados censurados2. As
curvas, obtidas por essa técnica, iniciam-se com todas as crianças em
aleitamento materno exclusivo. As mesmas são retiradas das curvas, a partir das
idades de introdução de qualquer outro alimento que não o leite materno (outros
leites, alimentos não-lácteos). Portanto, essas curvas representam a duração do
aleitamento materno exclusivo para os dois grupos de crianças (anêmicos e não
anêmicos). Para comparação dos dois grupos, utilizou-se o teste Cox-Mantel, com nível de significância de 5%. Para
elaboração das curvas das tábuas de vida, utilizou-se o programa EGRET. Para
verificar a diminuição da prevalência de anemia com o aumento da duração do
aleitamento, foi feito teste para tendência.
Resultados
As
prevalências da anemia são apresentadas na Tabela 1. Para o total da população,
a prevalência foi de 14,5%. Observando-se os dois grupos etários, verifica-se
que a anemia aumenta muito no segundo semestre de vida (22,6%).
A curva
de concentrações médias de Hb encontrada na população
estudada e a curva obtida por Brault-Dubuc1
são apresentadas na Figura 1.
Figura 1 - Médias das
concentrações de hemoglobina em crianças menores de 1 ano.
Figure 1 - Means of hemoglobin concentration in
children less than 1 year old.
Comparando-se
as duas curvas, verifica-se declínio pouco mais acentuado da população
estudada, até aproximadamente 60 dias de vida. A partir daí até 220 dias, os
valores médios de concentração de Hb mantiveram-se
sempre acima de 12g/dl e do padrão. Entretanto, enquanto a
curva padrão, a partir de 90 dias de vida, mostra tendência ascendente,
a curva da amostra apresenta inclinação descendente.
Dada a
dificuldade de diagnóstico da anemia nos primeiros 6 meses de vida e tendo em
vista que sua prevalência entre as crianças com mais de 6 meses foi
significantemente maior, verificou-se, para esse grupo (133 crianças), a
duração do aleitamento materno exclusivo entre anêmicos e não anêmicos. As
curvas obtidas são apresentadas na Figura 2.
Figura 2 - Duração do aleitamento materno exclusivo em
crianças maiores de 180 dias.
Figure 2 - Duration of exclusive breastfeeding in
children older than 180 days.
As
diferenças verificadas entre os grupos de anêmicos e de não anêmicos, com
idades acima de 6 meses, não são estatisticamente significantes (c2 = 0,35; p = 0,55). O tempo mediano de duração
do aleitamento materno exclusivo foi de 60 dias, para os dois grupos.
O
aleitamento materno exclusivo, no grupo estudado, praticamente extingue-se a
partir do sexto mês de vida (apenas três crianças maiores de 180 dias
permaneciam recebendo só o leite materno). Nessa condição, construiu-se a
Tabela 2, onde a duração do aleitamento materno exclusivo pode ser interpretada
como variável antecedente e a anemia como possível variável conseqüente. O
teste qui-quadrado indica não-associação das
variáveis (c22gl = 1,05; p =
0,59). Pode-se verificar uma tendência de declínio da prevalência da anemia na
medida em que aumenta a duração do aleitamento materno exclusivo. Utilizando-se
o teste qui-quadrado para tendência, nota-se que o
mesmo não é significante (c21gl
para tendência = 1,30; p = 0,25).
Comentários
A
prevalência da anemia na população estudada (14,5%) pode ser considerada baixa
quando comparada às verificadas em outros estudos21,
22, bem como à verificada no Município de São Paulo em 1984-85 (34,7%
para crianças entre 0-6 meses de idade e 53,7% para crianças entre 6-12 meses
de idade)15.
A menor
prevalência de anemia encontrada no presente estudo talvez seja devido ao fato
de se tratar de grupo com características diferentes da população do Município
de São Paulo como um todo. Os quatro serviços estudados, como referido,
localizam-se em regiões centrais do município, longe, portanto, das zonas
periféricas, onde se encontram aqueles que têm, provavelmente, piores condições
sociais, econômicas e de saúde.
Depoimentos
de profissionais que atuam nos CSEs mostraram que
grande parte dos moradores das favelas, que existem nas regiões atendidas por
esses serviços de saúde, não freqüentam os mesmos,
sendo trabalhados por grupos de vigilância epidemiológica que vão até essas
populações. Isso permite levantar a hipótese de que o acesso a esses CSEs seja, de certa forma, seletivo.
A prevalência verificada pode, ainda, ser devido ao fato dessa população estar
freqüentando regularmente o programa de puericultura, na maior parte das vezes,
na mesma instituição onde as mães fizeram pré-natal.
Possivelmente, a continuidade no atendimento materno-infantil tenha favorecido
a situação de saúde das crianças.
Entre
as crianças da faixa etária de 0-6 meses, 8,7% apresentaram valores de
concentração de Hb inferiores a 11g/dl (Tabela 1),
talvez pelo fato de que a concentração de Hb nos
primeiros 180 dias de vida apresenta grande variação. Ela é elevada nos
primeiros 15 a 20 dias, atingindo 16-17g/dl e diminuindo, gradativamente, até
valores próximos a 11-12g/dl, ao redor dos 6 meses de vida8.
Esse aspecto dificulta o diagnóstico de anemia no período considerado, devido,
principalmente, à inexistência de valores críticos de Hb
específicos para cada idade. Em vista disso, foram adotados como padrão os
valores médios de Hb encontrados por Brault-Dubuc1, a exemplo de trabalhos realizados
anteriormente15, 24.
As
concentrações médias de Hb, entre 2 e 6 meses de
idade, maiores do que as da população de referência permitem considerar que, na
população estudada, nessa faixa etária, a anemia não é um problema relevante.
Reforça essa conclusão a comparação com a prevalência da deficiência, em
menores de 6 meses, verificada no Município de São Paulo, em 1984-8515,
que foi quatro vezes maior do que a deste estudo. Outro fato a ser considerado
é o de que, até aproximadamente 6 meses de vida, a hemoglobina fetal oferece o
ferro em quantidade suficiente. Nessa fase, é muito pequena a demanda por ferro
exógeno. Desta forma, não se espera grande incidência de anemia nessa idade,
principalmente tratando-se de crianças nascidas de termo, com peso normal, que
é o caso da população estudada.
Entre
as crianças com mais de 6 meses, verifica-se aumento estatisticamente
significante da prevalência da anemia. Embora esse valor (22,6%) seja menor do
que o verificado em trabalhos anteriores15,
21, 22, ele pode ser considerado elevado, dadas as melhores condições de
vida da população estudada. Por sua vez, a curva de concentrações médias de Hb (Figura 1), pela sua inclinação, leva a supor que, no
segundo ano de vida, essas crianças, talvez, venham a ter valores médios de Hb inferiores aos do padrão, levando ao aumento da
prevalência da anemia.
Na
Figura 2, verifica-se que a duração do aleitamento materno exclusivo para
anêmicos e não anêmicos é praticamente a mesma, dada a superposição das curvas,
mostrando a inexistência de associação com a anemia. Esse resultado é
consistente com o verificado na Tabela 2. A não-associação da duração do
aleitamento materno exclusivo com a anemia, provavelmente, deve-se às
características da população estudada. O resultado desse estudo não invalida,
entretanto, o fato de que, após 6 meses de vida, o ferro da alimentação
torna-se indispensável para suprir a necessidade do nutriente4,
20 e, ainda, o fato, já bastante comprovado, de que o leite materno
presente na alimentação do lactente, de forma exclusiva até por volta de 6
meses e a partir daí associado a outros alimentos, é fundamental no atendimento
dessa necessidade11, 18, 27 .
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Nota
sobre o artigo
Artigo publicado na
Rev. Saúde Pública, fev. 1997, vol.31, no.1, p.15-20. ISSN 0034-8910.
Disponível na internet em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101997000100004&lng=pt&nrm=iso
Baseado na tese de doutorado apresentada à Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo em 1994. Apresentado no II Congresso
Brasileiro de Epidemiologia, Salvador-BA, em 1995.
Edição subvencionada pela FAPESP. Processo 96/5999-9.
Recebido em 2.6.1995. Reapresentado em 7.5.1996/20.8.1996. Aprovado em 9.9.1996
Correspondência para Sonia Buongermino
de Souza - Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01246-904 São Paulo, SP -
Brasil. E-mail: buonger@usp.br