ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM CRIANÇAS – UMA ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

 

 

                                                                        Kiyomi Nakanishi Yamada

Enfermeira, Especialista em Bioética.

 

Ester Massae Okamoto Dalla Costa

Farmacêutica-Bioquímica, Mestre em Saúde Coletiva.

 

 

 

O cuidado há que estar presente em tudo, O ser humano é um ser de cuidado, Mais ainda, a essência se centra no cuidado. Colocar cuidado em tudo o que projeta e faz. Eis a característica singular do ser humano”.  Leonardo Boff (1999)

 

 

 

 

1.    INTRODUÇÃO

 

Atualmente os profissionais da área de saúde têm vivenciado muitos  dilemas ético-legais em  seu ambiente de trabalho  decorrentes do  avanço da tecnociência e de   mudanças no comportamento dos usuários dos serviços de saúde,  mais informados sobre seus direitos.

 

Os profissionais não podem fugir ao compromisso de questionar e analisar essas situações, lembrando que grande parte dos avanços tecnológicos estão  relacionados com a utilização de medicamentos.   

Segundo PESSINI (2000) “esta utilização trouxe de um lado, a cura de muitas doenças consideradas fatais, por outro lado, tem levantado questões éticas e legais relacionadas à prescrição abusiva de medicamentos, ensaios clínicos e experimentação com seres humanos.”

 

Neste sentido, segundo GARANHANI (2000), “a evolução científica e tecnológica atual exige que os profissionais se adaptem a essa nova realidade buscando a competência tanto na dimensão técnica quanto na dimensão ética, política, comunicacional e de inter- relações  pessoais.”

 

Quando se pretende realizar uma reflexão sobre a questão da ética e a utilização de medicamentos, é importante abordar os aspectos relativos aos “símbolos” e aos seus significados em nossa sociedade. Segundo LEFÉVRE (1983), “Signos” ou “Símbolos” são estímulos ou a materialização da realidade, que exercem uma função de “estar no lugar de” ou representam algo, que seja através de um som, traços, luzes, sombras, ou certos tipos de mercadorias como automóveis de luxo e medicamentos.

           

Um exemplo desta função simbólica que o medicamento pode exercer foi explicitado em estudo realizado por BARROS (1995), no qual verificou-se que, para o médico, o medicamento adequadamente prescrito lhe outorga prestígio e reforça seu poder sobre o paciente; e o paciente por sua vez, considera que um sinal ilustrativo de uma boa consulta é a prescrição deste. Desta forma, é muito difícil nos dias de hoje, imaginar a prática médica sem que este lance mão do vasto arsenal terapêutico existente, e ainda, a satisfação dos pacientes caso não lhe sejam prescritos medicamentos, ao término da consulta.

 

Para TOGNONI & LAPORTE (1989) existem dois aspectos a serem considerados com relação á utilização de medicamentos, no contexto global da medicina.

Em primeiro lugar sobre o papel dos fármacos na assistência médica:

 

Os medicamentos são utilizados como ferramentas em quase todas as disciplinas médicas e em diferentes situações sanitárias;

Como resultado final de um processo de diagnóstico e decisão, os fármacos são o resumo da atitude e das esperanças de um médico em relação ao curso de uma doença;

São o ponto de contato mais direto entre as estruturas sanitárias e seus usuários,  uma vez que a prescrição  é um compromisso  entre duas partes;

Simbolizam o desejo e a capacidade de modificar o curso “natural” da maioria das doenças e, por isso, converteram-se em um traço cultural cujas implicações vão mais além da atividade terapêutica específica. Assim, podem ser considerados como indicadores do resultado que se espera que as ciências biomédicas obtenham ao controlar a doença.

 

Em segundo lugar, fazem referência à maneira como os fármacos são usados na prática médica e os problemas decorrentes desta prática:

 

Os medicamentos tornaram-se uma peça tão familiar da prática médica atual que, mais que qualquer outra medida médica (talvez à exceção das provas laboratoriais), correm o risco de serem utilizados em condições não controladas, e conseqüentemente de maneira incorreta;

Formou-se um campo de pressão em torno dos medicamentos como ferramenta terapêutica, que teve sua origem na indústria farmacêutica. Esta pressão afetou os responsáveis pela prescrição e os usuários, propiciando a colocação do setor farmacêutico numa disjunção permanente entre cobrir uma necessidade sanitária real e assegurar uma expansão constante no mercado;

Quanto mais se desenvolvem os produtos mais potentes, resultantes da investigação, que modificam delicadas funções fisiológicas e bioquímicas, maior é a importância de suas possibilidades iatrogênicas, como conseqüência dos diversos fatores anteriormente enumerados.

 

Levando-se em consideração estes aspectos, vários estudos têm revelado que de modo geral, a utilização de medicamentos no Brasil, é realizado de maneira inadequada e irracional (ROZENFELD, 1989; BARROS, 1995; ARRAES et al, 1997).

 

Especificamente com relação às crianças, estudos realizados sobre padrões de utilização, embora ainda escassos, indicam que as mesmas estão mais sujeitas ao consumo abusivo de medicamentos. (BÉRIA, 1993; CHETLEY, 1994).

 

Quanto à questão do valor terapêutico, apesar da larga utilização observada, a avaliação da relação risco/benefício em crianças é ainda insuficientemente estudada, assim como o estabelecimento da dose mais adequada. A dificuldade no estabelecimento de parâmetros mais fidedignos decorre em grande parte, das limitações técnicas e éticas relativas à participação de crianças e adolescentes em ensaios clínicos de medicamentos [1], embora existam registros da utilização de crianças em investigações científicas - como o experimento realizado por Edward Jenner, que em 1768 realizou testes com vírus da varíola bovina em uma criança (GOLDIM, 2001).

 

Somente em 1947, o Código de Nuremberg estabeleceu em seu Art 10, a condição essencial para a realização de pesquisa em seres humanos – o consentimento voluntário do ser humano.

 

A questão do consentimento traz consigo outra condição, que é a de que as pessoas a serem submetidas aos experimentos, devam ser legalmente capazes de dar este consentimento.

 

De acordo com o Código Civil Brasileiro, embora a criança e o adolescente tenham personalidade jurídica própria (têm direitos), não têm ainda discernimento nem capacidade de decisão. Esta condição será atingida ao se completar 18 anos segundo o que estabelece o Código Civil Brasileiro.

 

Deste modo, a simples extrapolação de dados de estudos realizados em adultos para crianças é incorreto, ainda que se leve em consideração para o estabelecimento da dose, dados como idade e peso. É importante que sejam considerados ainda, aspectos da fisiologia e maturação dos órgãos, pois é sabido que o metabolismo é reduzido nas crianças  e seus rins e fígado  ainda estão    em fase de  desenvolvimento, o que afetará a forma de resposta das crianças a um dado medicamento.

 

Segundo RYLANCE (1987) apud CHETLEY (1994), dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstraram que cerca de dois terços dos medicamentos utilizados neste grupo têm pouco ou nenhum valor terapêutico, o que reforça a preocupação com a questão da utilização de medicamentos nesta faixa etária.

 

O compromisso ético e legal dos profissionais da saúde

 

  A competência técnica e a competência humana devem caminhar juntas, uma vez que o cuidado envolve interação entre o profissional que cuida e o paciente/usuário que recebe os cuidados.

 

Apesar de estarem na maioria das vezes associadas e difíceis de serem separadas, existe uma diferença entre questões éticas e questões legais.           

 

Segundo MARQUIS (1999) “os controles legais são geralmente claros e filosoficamente imparciais; os controles éticos são muito mais imprecisos e individualizados.”  As responsabilidades éticas resultam da relação que o profissional  mantém com o cliente, família,  empregador e colegas.  Podem ser idênticas às responsabilidades legais, mas podem também ser mais abrangentes, indo além das  exigidas por lei.

 

O Código Civil, o Código Penal, o Código de Defesa do Consumidor e os Códigos de Ética dos profissionais de saúde estabelecem normas para a proteção da saúde da população.

 

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COFEN, 1993) estabelece:

 

Artigo 1º : A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas respeitando os preceitos éticos e legais.

 

Artigo 24: É dever profissional: prestar à clientela uma assistência de enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia e imprudência e negligência.

 

Artigo 27: É dever do enfermeiro e demais integrantes da equipe de enfermagem: respeitar e reconhecer o direito do cliente decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem estar

 

O Código de Ética Médica (CFM, 1988) estabelece :

 

Artigo 6º: O médico deve guardar respeito pela vida humana atuando sempre em benefício do paciente, jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativas contra sua dignidade e integridade.            

 

Artigo 29: É vedado ao médico: praticar atos profissionais danosos aos pacientes, que possam ser caracterizados como imprudência, imperícia ou negligência.

 

Artigo 56: É vedado ao médico: desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida.

 

O Código de Ética Farmacêutica (CFF, 1996) estabelece:

 

Artigo 1º : ...a Farmácia é uma profissão a serviço do ser humano e tem por fim a promoção, a proteção  e a recuperação da saúde, individual e coletiva.

 

Artigo 15, inciso IV: É dever do farmacêutico: respeitar o direito do usuário de conhecer os medicamentos que lhe são dispensados e de decidir sobre sua saúde e seu bem estar.

 

Artigo 16: É  vedado ao farmacêutico: praticar atos profissionais danosos ao usuário do serviço que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.

 

O Código de Defesa do Consumidor (NETO, 1991) aprovado em 1990 define entre os direitos básicos do consumidor a “proteção da vida, saúde e segurança contra riscos” garantindo aos usuários  de serviços de saúde um instrumento legal que os protege de danos decorrentes de imprudência, imperícia e negligência pelo uso de produtos ou de serviços  que não estejam de acordo com suas especificações.

 

Denúncias de familiares e pacientes devido a danos à saúde provocados por imperícia, negligência e imprudência por parte dos profissionais de saúde são cada vez mais comuns nos serviços de saúde.

 

Como personalidade jurídica própria, a criança tem direito de ser informada sobre decisões que envolvam cuidados com sua saúde, ainda que tais informações sejam prestadas aos seus representantes legais, que são aqueles aptos a tomar decisões em seu nome.

 

A Prescrição dos Medicamentos

 

Como visto anteriormente, a prescrição de medicamentos é traduzida pelos prescritores e usuários de modo geral, como o “reflexo resumido de suas atitudes e expectativas em relação ao curso da doença...” (ARNAU & LAPORTE, 1989) e, para que se obtenha os resultados desejados  deve ser realizada de forma racional.

 

A prescrição ou não de medicamentos em uma consulta é parte de um processo interativo que envolve diferentes fatores, que poderia ser assim resumida: decisão (que envolveria desde o diagnóstico até a decisão da terapêutica - medicamentosa ou não); considerações acerca dos fármacos e o paciente; e a ação (a prescrição, informações ao paciente, seguimento).

 

É, portanto, parte de um processo decisório carregado de incertezas, uma vez que se trata  de análises de probabilidades com relação ao diagnóstico, prognóstico e a escolha terapêutica. E esta escolha, influenciada ainda por fatores extrínsecos ao processo (oferta de medicamentos, estrutura dos serviços de saúde, possibilidade de acesso e informações disponíveis sobre os medicamentos, entre outros). Deste modo, não pode ser tratada sob o ponto de vista meramente técnico, mas ser considerado também em suas dimensões sociais, éticas e legais.

 

É importante salientar que a receita médica é um documento legal pelo qual se responsabilizam prescritores (médicos e demais profissionais habilitados), dispensadores (farmacêuticos) e ministradores (equipe de enfermagem) - todos eles sujeitos à legislação vigente, constituindo-se ainda em um compromisso entre os profissionais e o usuário.

 

A opção pela terapêutica medicamentosa não pode ser considerada uma “práxis” simplista, pois envolve uma abordagem multiprofissional, com responsabilidades no âmbito  das competências específicas, objetivando uma assistência de qualidade que contemple a técnica, a legislação, além do inter-relacionamento humano.

 

Para que esta relação se dê a contento, é imprescindível que haja comunicação e compreensão das prescrições, e que cada um, prescritores, dispensadores e ministradores, no âmbito de suas competências, exerçam sua parcela de responsabilidade.

 

Erros na administração de medicamentos podem levar a denúncias e instauração de processo ético e/ ou legal. Os erros mais freqüentes são a troca de  medicamentos, erros de dosagens, de via de administração, causadas principalmente  por falhas na interpretação da receita médica, pois “...o profissional não entende o que o médico escreveu, tem medo ou vergonha de perguntar e acaba por cometer erro fatal.” (MELO, 2001)

 

A prescrição legível da receita médica uma exigência prevista na  Lei 5.991 de 17/12/73, e que dispõe  sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos  (BRASIL, 1973). No Capítulo VI (Do Receituário), art. 35 está previsto que somente será aviada a receita que:

a- Estiver escrita  a tinta, em vernáculo, por extenso e de modo legível, observados           a nomenclatura e o sistema de medidas e pesos oficiais;

b- Contiver o nome e o endereço residencial  do paciente e, expressamente, o modo de usar a medicação;

c- Contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da residência, e o número de inscrição do respectivo Conselho Profissional.

 

Além da Legislação Federal, alguns Códigos Sanitários Estaduais podem apresentar orientações específicas sobre o tema.

 

No Estado de São Paulo, a Lei Complementar 791 de 09 de março de 1995 – o primeiro Código de Saúde do País, dispõe sobre a organização, a regulamentação, a fiscalização e o controle das ações de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e possibilitou o estabelecimento de uma legislação específica, onde são garantidos aos usuários dos serviços e das ações de saúde, seus direitos. Trata-se da Lei 10.241 de 17/03/99 (GOUVEIA, 2000) que em seu art. 2o item XI – estabelece que os usuários dos serviços e ações de saúde no Estado de São Paulo têm o direito de receber as receitas:           

- Com o nome genérico das substâncias prescritas;

- Datilografadas ou em caligrafia legível;

- Sem a utilização de códigos ou abreviaturas;

- Com o nome do profissional e seu número de registro no órgão de controle e regulamentação da profissão;

- Com a assinatura do profissional.

 

Situações especiais, como a prescrição de medicamentos em pacientes hospitalizados e a prescrição de medicamentos sujeitos a controle especial (Portaria 344/98- psicotrópicos, entorpecentes e outros) devem seguir estas orientações gerais, além de orientações específicas para cada situação (BRASIL, 1998).

 

Além da legislação sanitária, os Códigos de Ética Profissionais também estabelecem condutas relativas à utilização de medicamentos.

 

O Código de Ética Médica estabelece em seu Artigo 39:

 

“É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco, folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos” 

 

O Código de Ética Farmacêutica estabelece:

 

Artigo 15 - É dever do Farmacêutico:

VII - Informar e assessorar o paciente sobre a utilização correta dos  medicamentos;

VIII- Aconselhar e prescrever medicamentos de livre dispensação, nos limites da atenção primária à saúde;

 

Artigo 16 - É vedado ao Farmacêutico:

 

XVIII - Dispensar medicamentos sujeitos a prescrição sem identificação do seu nome ou fórmula, ou identificação apenas por número ou código e sem informação sobre os riscos à saúde do usuário, de acordo com a legislação em vigor e os conhecimentos atualizados;

 

Mais recentemente, a Resolução 357/2001 (DOU, 2001), aprovou o regulamento técnico das Boas Práticas de Farmácia, que entre outros, estabelece em seu Capítulo III (Da Dispensação) além das recomendações explicitadas, a necessidade da interpretação do receituário e, quando da detecção de algum problema, entrar em contato com o prescritor. No caso da identificação de incompatibilidades ou interação potencialmente perigosa entre os medicamentos prescritos e/ou utilizados pelo paciente, ou a posologia incompatível com limites farmacológicos, o farmacêutico deve solicitar a confirmação expressa ao profissional prescritor. No caso da não obtenção de tal confirmação, não deverá dispensar o medicamento, expondo os motivos ao paciente e registrando a ocorrência por escrito.

 

O profissional que administra a medicação é o agente de ligação entre o prescritor – paciente – dispensador. Ele deve estar preparado para dar as orientações gerais a pacientes e familiares, uma vez que o acesso à informação é garantido legal  e eticamente, mas deve estar  ciente dos limites do seu campo de atuação.                                                          

 

Na maioria das instituições de saúde, a administração de medicamentos compete aos técnicos e auxiliares de enfermagem com a supervisão do enfermeiro.  Quando são constatados efeitos adversos relacionados ao uso de medicamentos, o fato deve ser comunicado ao profissional prescritor e também deve ser registrado  no prontuário do paciente.

 

O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem estabelece que é proibido ao profissional:

 

Artigo 47 – Administrar medicamentos sem certificar-se da natureza das drogas que o compõem e da existência de risco para o paciente; 

 

Artigo 48 – Prescrever medicamentos, exceto os previstos na legislação vigente e em casos de emergência;

 

Artigo 50 – Executar as prescrições terapêuticas quando contrárias à segurança do cliente.

 

A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN 225/2000 - que dispõe sobre o cumprimento de Prescrição Medicamentosa/Terapêutica à distância, estabelece:

 

Artigo 1º – É vedado ao Profissional de Enfermagem aceitar, praticar, cumprir ou executar prescrições medicamentosas/terapêuticas, oriundas de qualquer Profissional da Área da Saúde através de rádio, telefonia ou meios eletrônicos, onde não conste a assinatura dos mesmos.

 

Artigo 2º – Não se aplica ao artigo anterior as situações de urgência, na qual, efetivamente, haja iminente e grave risco de vida ao cliente.

 

Art. 3º – Ocorrendo o previsto no art. 2º, obrigatoriamente deverá o Profissional de Enfermagem elaborar Relatório circunstanciado e minucioso, onde devem constar todos os aspectos  que envolveram a situação de urgência, que o levou a praticar o ato, vedado pelo art. 1º.

 

Particularmente sobre a questão da possibilidade de ocorrência de reações adversas, vale dizer que os ensaios clínicos pré-comercialização dos medicamentos não são realizados sobre um número suficiente de pacientes, por um período suficientemente longo para permitir a detecção de todos os efeitos indesejáveis do produto estudado. Estes podem ser tardios, raros, resultar de interações com outros produtos ou mesmo manifestar-se apenas em determinados grupos e/ ou situações. Desta forma, é necessário o acompanhamento do produto após sua comercialização. Ao estudo realizado para a detecção dos efeitos indesejáveis inesperados, dá-se o nome de Farmacovigilância.

 

Embora já sistematizado em muitos países, somente em maio de 2001 um Sistema Nacional de Farmacovigilância foi formalizado no País, como atividade da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através do Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (BRASIL, 2001).

 

Com a aprovação desta proposta, todos os profissionais de saúde devem notificar a ocorrência de reações adversas ou de desvios de qualidade dos medicamentos aos setores competentes dos serviços de saúde.

 

 

Bioética e a Utilização de Medicamentos em Crianças

 

Segundo SEGRE (1995) Bioética é a parte da Ética, ramo da filosofia, que enfoca as questões referentes à vida humana (e portanto, à saúde).

 

E, segundo MORIN (2000), “não se ensina ética por meio de lições de moral. Ela deve ser formada na mente das pessoas com base na consciência de que o ser humano é, ao mesmo tempo, indivíduo, sociedade e parte da espécie, tomando-se como pressuposto, a eticidade inerente ao ser humano.”

 

A Bioética defende o diálogo entre profissionais/paciente/familiares na tomada de decisão em casos de  dilemas éticos.

 

Historicamente, o que temos observado na prática com relação à utilização de medicamentos em crianças é que, além da escassez de informações mais precisas acerca de aspectos técnicos necessários à decisão da terapêutica, os profissionais não têm levado em consideração aspectos éticos na sua relação com as mesmas.

           

No processo de tomada de decisão é fundamental que seja resgatada a visão de homem “como pessoa, que tem necessidade dos outros: para vir ao mundo, para crescer, para nutrir-se, para educar-se, para programar-se a si mesmo e para realizar seu próprio projeto de humanidade” (MONDIN, 1998).

 

Nos julgamentos de natureza ética, os diálogos devem ser fundamentados em uma análise ponderada das situações conflitantes com todas as pessoas envolvidas. A decisão que for tomada não deve depender de uma subjetividade individual, mas da auto-reflexão e do consenso do grupo.

 

A Resolução 41/95 do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente estabelece os direitos fundamentais que devem ser garantidos, quando crianças e adolescentes são hospitalizados (BRASIL, 1995). Selecionamos alguns artigos que envolvem questões éticas que tem relação com o uso de medicamentos, lembrando que elas não são restritas às crianças internadas; são cabíveis  também  em  situações  de atendimento ambulatorial e domiciliar:

 

        Artigo 7º  – Direito de não sentir dor, quando existem meios para evitá-la.

 

Em algumas situações, como a de crianças portadoras de câncer, a dor, muitas vezes de grande intensidade pode estar presente como conseqüência direta da doença, dos efeitos secundários de tratamentos ou de procedimentos clínicos invasivos. Embora existam meios para o alívio dessa dor, muitas vezes estes não têm sido utilizados de maneira adequada, seja pelo desconhecimento da percepção infantil à dor e à doença, como também pela utilização  inadequada dos medicamentos.

 

Todos os esforços devem ser tomados pelos profissionais para alívio  do sofrimento e da dor, lembrando que crianças são pessoas vulneráveis, não expressam seus sentimentos e são dependentes dos adultos.

 

O princípio ético que norteia o cuidado com crianças portadoras de câncer é fazer o bem e minimizar o mal. Na prática isso significa buscar um equilíbrio entre os benefícios e os efeitos colaterais do tratamento oncológico para a criança.

 

Artigo 8º - Direito de ter conhecimento adequado de sua enfermidade, dos cuidados        terapêuticos e diagnósticos, respeitando sua fase cognitiva, além de receber amparo psicológico quando se fizer necessário.

 

Do ponto de vista ético, embora a tomada de decisão seja dos pais ou dos seus representantes legais, a  criança hospitalizada,  em tratamento ambulatorial ou domiciliar  deve ser informada sobre procedimentos  que lhe são propostos, de forma clara e em linguagem apropriada ao seu nível de compreensão,   e seus desejos  e questionamentos levados em consideração na tomada de qualquer decisão relacionada a ela.

 

Artigo 10 – Direito a que seus pais ou responsáveis participem ativamente do   seu   diagnóstico, tratamento e prognóstico, recebendo   informações sobre os   procedimentos a que será submetida.

 

Nesta questão, segundo SCALES (1997)

“existe forte consenso social de que os pais são as pessoas preferidas para tomar decisão pelos seus filhos, fato inclusive reconhecido pelo exercício do pátrio poder. Assim, quando a criança é nova demais para ter preferências formadas claramente a respeito do tratamento, a decisão passa  para os pais  que na grande maioria  das vezes tem profundo amor e consideração pelos seus filhos  para decidir pelo melhor interesse  dos mesmos, baseados  nos riscos e benefícios  dos tratamentos propostos”.

 

FOREMAN (1999) propõe a “regra da família” onde a criança e sua família participam ativamente do processo de obtenção do termo de consentimento informado. O adequado equilíbrio entre a participação da criança em conjunto com seus responsáveis legais, especialmente os pais quando possível, parece ser a melhor estratégia  de resguardar as características morais e legais necessárias à adequação  ética do termo de consentimento informado nesta faixa etária. 

 

Artigo 12 - Direito de não ser objeto de ensaio clínico, provas diagnósticas e terapêuticas, sem consentimento informado de seus pais ou responsáveis e o seu próprio, quando tiver discernimento para tal.

 

Desde longa data, há os registros de utilização de crianças em investigações científicas. A questão que se coloca é que, embora existam limitações éticas, mais estudos são necessários. O que se espera é que os direitos da criança sejam salvaguardados.

 

Embora juridicamente considerados incapazes, do ponto de vista ético, têm direito de não serem objeto de estudo, se assim o desejarem.

 

A Resolução 251/97 do CNS, sobre normas específicas para a pesquisa de novos fármacos, medicamentos, vacinas e outros testes diagnósticos, estabelece a necessidade de se levar em consideração a manifestação do próprio sujeito da pesquisa, ainda que com capacidade reduzida (idoso) ou não desenvolvida (criança).

 

Embora estudos como o realizado por GOLDIM, MATTE & ANTUNES (1996) tenham demonstrado que crianças e adolescentes com idade entre 10 e 16 têm a mesma competência de um adulto para consentir, ainda considera-se como uma condição de redução temporária de autonomia.                                                     

 

Segundo GUIMARÃES & NOVAES (S.D.), têm autonomia reduzida porque estão impedidos de manifestar sua vontade, e temporária, pois cessado o impedimento podem fazê-lo de maneira inequívoca. Ainda segundo as autoras, “...quando se fala de pessoa de autonomia reduzida, fala-se por decorrência de alguém que possa representá-la, pai ou representante legal,  em todos os seus impedimentos”.

 

Artigo 13 - Direito a receber todos os recursos terapêuticos disponíveis para sua cura, reabilitação e/ou prevenção secundária e terciária.

 

Defrontamo-nos aqui, com um dilema bioético entre a importância da realização de ensaios clínicos em crianças e adolescentes, e as limitações éticas com relação a tal participação. Entretanto, conforme posto por CASTRO & VICENTE (2000) “...tanto no plano ético, quanto no plano científico, não se pode privar crianças de avanços terapêuticos, bem como não se pode administrar medicamentos sem que se disponha de conhecimentos suficientes.”

 

Verifica-se, portanto, a necessidade de uma reflexão mais aprofundada, que abarque não apenas questões técnicas, mas também questões éticas, visto que do ponto de vista técnico, já está demonstrado que a criança “... não é um adulto em miniatura, e sim um ser humano em formação, com características próprias que vão determinar o metabolismo dos medicamentos utilizados no organismo” (SCHENKEL et al, 1998; CASTRO & VICENTE, 2000) e do ponto de vista ético, uma pessoa com direitos que devem ser salvaguardados.

 

Em todos os estágios do processo de interação entre os profissionais de saúde e a criança, sua participação deverá ser sempre incentivada através da verdade e do respeito à dignidade humana. A adequação do processo de interação ao estágio de capacidade bio-psico-social apresentado pelas crianças é que garantirá a validade ética de nossas ações.

 

O cuidado é parte integrante da natureza humana. Da concepção à morte cuidamos e somos cuidados. O cuidado humano vem sendo estudado e tem influenciado a teoria, a prática, a pesquisa e a educação em saúde. Para algumas pessoas o cuidar tem sido percebido como uma simples ação da técnica, sendo que até muito recentemente o cuidado era entendido como a execução passo a passo de técnicas ou procedimentos. O cuidado não estava centrado na atenção ao paciente, mas na maneira de execução da técnica. (ALMEIDA, 1986).               

 

O modelo assistencial em saúde que separa mente-corpo, que privilegia a doença, a tecnologia e não considera o ser humano na sua integralidade, que dá ênfase ao saber e ao saber fazer em detrimento muitas vezes do saber ser, está sendo repensado. Na prática médica, a farmacêutica e da enfermagem, o cuidado envolve interação entre o profissional que cuida e o paciente que recebe os cuidados; este deve ser considerado em sua dignidade e com seus valores morais. Dar atenção, dispor de momentos para escutar as dúvidas, as ansiedades, as angústias é uma pequena parcela do agir ético e moral.

 

Todavia o resgate desse novo modelo de cuidado não significa que haja uma rejeição  ao desenvolvimento tecnocientífico.                                                            

 

A formação profissional com enfoque tecnicista, ao contrário da formação humanista, é racional e fria demais não considerando os valores humanos.  É preciso repensar qual é o  perfil  de profissional  ideal  para cuidar de crianças,  tanto do ponto de vista da capacitação técnica  para atender as  transformações científicas e tecnológicas e as  formas de organização do trabalho em saúde,  como também da capacitação ética transcendendo a ética pessoal, privada e personalista, baseada nos estatutos, nos códigos, nas leis ou mesmo em mandamentos para ética da responsabilidade e da solidariedade, ou seja  para a Bioética. (GARRAFA, 2000)

Atualmente, o grande desafio na formação ética dos profissionais de saúde consiste em sair do território das normas deontológicas para o debate multi/interdisciplinar, do verticalismo do modelo hipocrático para o horizontalismo da integração profissionais de saúde/doente/família/comunidade (GARRAFA, 2000; SIQUEIRA & EISELE, 2000; DALLA COSTA, 2000).

 

Como forma de vencer este desafio, YAMADA (2000) propõe as discussões/reflexões bioéticas, permeando diferentes  conteúdos curriculares de formação dos profissionais de saúde, como temas transversais ou seivas. 

 

 

CONCLUSÃO

 

Profissionais de diferentes níveis de qualificação, entre eles médicos, farmacêuticos e enfermeiros, têm participação direta ou indireta na assistência ao paciente;  na ocorrência de erros respondem  ética e  juridicamente  pelos mesmos.  É importante salientar que a delegação de funções para outros membros da equipe de saúde, não isenta o profissional da responsabilidade técnica e ética que lhe cabe. Quem delega uma função assume responsabilidade pelo que mandou fazer e quem recebe a delegação deve prestar contas do que fez. 

 

Embora, juridicamente, a criança seja representada pelos pais / responsáveis na tomada de decisão sobre sua vida, na visão bioética ela deve ser informada, de forma clara, em linguagem apropriada, consultada sobre os procedimentos diagnósticos e tratamentos a serem realizados e seus desejos respeitados na medida do possível.

 

A bioética tem como objetivo central, o cuidado humanizado e está fundamentado na razão e também na emoção, incluindo ações que contemplem as relações do profissional consigo mesmo, com pacientes/familiares e com a equipe de trabalho.

 

 

 

Notas:

 

[1] A regulamentação de pesquisas envolvendo seres humanos é tratada na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Normas específicas para a pesquisa de fármacos, vacinas e novas substâncias, são abordadas pela Resolução 251/97; sendo a participação d crianças e adolescentes no processo de consentimento informado, abordada no item VI.I.q da referida Resolução (CONEP, 2000).

 

 

 

Referências Bibliográficas

 

ALMEIDA, M. C. P. A Construção do Saber na Enfermagem: Evolução Histórica. In: SEMINÁRIO NACIONAL DE PESQUISA EM ENFERMAGEM, 3.  Anais...  Florianópolis: Editora UFSC, 1984. p 58-85.

 

ARNAU, J. M.; LAPORTE, J. R.  Promoção do Uso Racional de Medicamentos e Preparação de Guias Farmacológicos.  In: LAPORTE, J. R; TOGNONI, G; ROZENFELD, S.  Epidemiologia do Medicamento: Princípios Gerais. HUCITEC-ABRASCO, 1989.  p. 57-74.

 

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