SAÚDE MENTAL NA ADOLESCÊNCIA: UM OLHAR SOBRE A REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

 

 

Edson Saggese[1]

Doutor em Ciências da Saúde.

 

Ligia Costa Leite[2]

Doutor em Comunicação e Cultura.

 

 

O problema

 

Cuidar de crianças e adolescentes deve ser um compromisso ético de qualquer sociedade. No caso da saúde mental infanto-juvenil, a motivação ética junta-se a uma preocupação estratégica: a falta de diretrizes de atuação claras para essas faixas etárias, que no Brasil constituem 40% da população, representará um pesado ônus para a sociedade futura, que pagará com juros o descaso do presente.

 

Assim, as políticas governamentais que pretendam atingir plenamente o direito básico de cidadania, devem ter como base oportunidades sócio-educativas e um cuidado especial com a saúde mental, fator decisivo para o desenvolvimento de todo ser humano. Por isso o artigo 227, parágrafo 1º, da Constituição Brasileira e o artigo 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente asseguram assistência integral e prioritária à saúde das crianças e dos adolescentes.

 

Os problemas de saúde mental dos jovens não são problemas menores: dados epidemiológicos apontam para uma prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes em torno de 10 a 15%, chegando até 21% se tomarmos apenas a população de adolescentes com mais de 15 anos. Cerca de 50% desses transtornos, tendem a produzir incapacidade permanente. Estudos recentes revelam que o início de diversos transtornos mentais é muito mais precoce do que se julgava e que as taxas de suicídio e homicídio entre os jovens aumentam aceleradamente em diversas regiões do mundo.

 

A adolescência, por ser um período particularmente rico em possibilidades desestabilizadoras, já que é um momento de definições diversas no campo sexual, profissional, familiar, lança questões que alguns jovens não têm condição de responder positivamente, determinando sofrimento psíquico e a eclosão de quadros psicopatológicos.

 

Diversamente das sociedades tradicionais, que possuíam mecanismos para demarcar os lugares que cada um dos seus membros devia ocupar ao tornar-se adultos, a sociedade moderna desafia seus jovens a buscar uma definição que esteja inserida num projeto globalizante ao mesmo tempo em que seja singular, e única para suas vidas. A tarefa, inerente ao homem moderno, de apresentar-se como um sujeito singular se inicia na juventude, quando o adolescente é compelido a assumir suas opções frente às diversas exigências próprias à sua inclusão no mundo adulto.

 

Algumas situações podem ser destacadas como agravantes dos riscos quanto à manutenção da saúde mental dos adolescentes: doenças crônicas que atinjam seu desenvolvimento físico e/ou mental, principalmente quando conduzem a longos períodos de hospitalização; gravidez precoce e não planejada; pais com severos transtornos mentais, incluindo alcoolismo e depressão de longa duração, além de transtornos psicóticos; convivência com situação de violência, doméstica ou comunitária, como vítimas diretas de abusos ou maus-tratos, ou como testemunhas freqüentes de ocorrências violentas; situação de ruptura ou de enfraquecimento de vínculos familiares que os conduzam a viver constantemente nas vias públicas sem os cuidados de adultos idôneos; envolvimento precoce e/ou abusivo com álcool, tabaco ou outras drogas psicoativas, lícitas ou ilícitas; agravos produzidos por trabalho precoce e/ou nocivo ao seu desenvolvimento psicossocial; envolvimento em situações ilícitas e/ou violentas resultantes de associação com grupos criminosos.

 

Dentre os agravos à saúde mental dos jovens, encontramos algumas situações particularmente delicadas que reclamam ações de prevenção e reabilitação para reverter ou impedir o crescimento dos “desafiliados sociais”[3]:

 

1) Os quadros psicóticos merecem atenção especial, tanto pelos prejuízos imediatos que causam ao adolescente quanto pelas restrições que podem determinar no seu futuro desenvolvimento. Durante o período agudo, a psicose está freqüentemente associada ao risco de suicídio e à exposição a outras situações igualmente de risco psicossocial, como uso de drogas, comportamento violento, envolvimento em acidentes, internação psiquiátrica e início de uma carreira manicomial, etc;

 

2) Outra população da faixa infanto-juvenil em situação de risco psicossocial é constituída por jovens que se convencionou chamar de meninos de rua. Historicamente, estes jovens têm sido categorizados como delinqüentes, com um comportamento anti-social. Simultaneamente, são considerados “culpados” por reinventarem a cada instante formas de sobreviver numa sociedade que é hostil a suas presenças. São jovens que vivem nas ruas e, apesar de serem parte da sociedade, não têm nada que referencie suas existências a essa sociedade. Junto a esse grupo, existem ainda aqueles órfãos ou abandonados, que se encontram “internados” em instituições ou abrigos dirigidos à infância pobre e por isso mesmo sofrem um empobrecimento em suas capacidades psicossociais. Diferentemente dos meninos de rua, são pouco criativos e repetitivos, mas apresentam igualmente dificuldades para tomar decisões ou criar projetos de vida próprios após os 18 anos, quando precisam ser “desligados” da instituição, por necessidade jurídica e/ou para abrir vagas para outros. Da mesma forma que os meninos de rua, necessitam de um forte suporte em sua auto-estima, de forma a propiciar modificações pessoais;

 

3) Ainda entre aqueles que se encontram em situação de risco psicossocial, estão aqueles em que a “dificuldade de aprendizagem escolar” e/ou o “mau comportamento” em sala de aula criam precocemente o estigma de serem aqueles que não dão certo na escola e nem darão certo na vida. Procurando responder ou acalmar a dificuldade que a instituição-escola tem em lidar com a aprendizagem do aluno que recebe, desenvolveu-se uma prática disseminada, a necessidade de recorrer aos saberes psiquiátrico e psicológico para legitimar que o fracasso escolar está no aluno e não no sistema.

 

Essas situações críticas podem facilitar o surgimento de outras, como o caso da gravidez não planejada e não desejada, que farão crescer o contingente de desafiliados nas futuras gerações. É importante assinalar, no entanto, que aos agravos à saúde mental podem ser contrapostas medidas que diminuam o impacto das situações de risco, identificando-se fatores de proteção que impeçam ou atenuem esses riscos. Tomando-se como exemplo a questão da gravidez na adolescência: desde que certos fatores de proteção atuem, a gravidez em si não constitui um risco à integridade física e psíquica da mãe e da criança. Assim, a presença de um companheiro, constituindo um vínculo amoroso, o apoio familiar, a assistência pré-natal em um serviço de saúde, etc., podem transformar a situação de risco num momento de crescimento e amadurecimento para a adolescente. A reabilitação psicossocial, como estratégia de reverter a desabilitação[4] produzida pelas situações de risco quanto à saúde mental, pode também dirigir suas ações no sentido de reforçar os fatores protetores quanto à saúde mental, reduzindo o impacto dos agravos.

 

As bases conceituais da reabilitação psicossocial[5]

 

A política de criar opções à internação, deslocando o papel dos manicômios como lugar central para a prestação de cuidados em saúde mental, tem obtido resultados positivos com pacientes adultos. Permanece, contudo, a necessidade de se levar em conta o grande contingente de crianças e adolescentes, com patologias mentais graves, que ao atingir a maioridade sem ter recebido cuidados adequados tornam-se candidatos a ingressar diretamente na carreira de doente mental, com graves conseqüências para o indivíduo e a sociedade.

 

Como as instituições psiquiátricas tiveram papel relevante no processo de controle social e de segregação desses desafiliados - classificando-os com desvios psicossociais e escolares que justificassem sua reclusão e “correção de sua índole e conduta anti-social”[6], ou seja, a institucionalização em “locais fechados e apropriados” - ao mesmo tempo em que visava “o processo de adaptação das ações humanas à ordem pública, ao bem estar da comunhão política, ao desenvolvimento geral da sociedade”.[7]. Cabe, agora, à psiquiatria repensar as diversas posições assumidas, reavaliando suas contribuições, para formular novas formas de Reabilitação Psicossocial Infanto-Juvenil dirigidas a essa clientela, de modo que esta seja incorporada a uma política nacional de saúde mental infanto-juvenil. Inclui-se nessa reavaliação, a prática segregadora do regime de internato para menores, a conotação de desviante (atribuída a qualquer forma de sociabilidade fora do padrão previsto) e a construção das subjetividades psíquicas fora dos parâmetros tradicionais.

 

Para tal, é preciso reconhecer, na realidade, que nesses jovens desafiliados sobrevivem linguagens diferentes, responsáveis também por tantos “fracassos”, já que muitos agentes sociais e educacionais se negam a lê-las como sendo manifestações de um universo cultural diferenciado. São linguagens que refletem e expressam respostas “criativas” e “reativas” espremidas entre os valores dominantes, sempre presentes ao seu redor (educadores, professores, médicos, juízes, policiais, que, com a autoridade do poder, lhes dizem como deveriam agir) e as suas circunstâncias de vida.[8]

 

A maneira peculiar como esses adolescentes se relacionam indica fatos procedentes de suas histórias de vida. Seu universo psíquico e cultural tem especificidades - seus costumes, hábitos, sexualidade, defesas psíquicas e representações - que diferem daquelas que o adolescente da cultura hegemônica apresenta.

 

Apesar do avanço trazido pela promulgação, em 1990, do Estatuto da Criança e do Adolescente, garantindo direitos básicos de cidadania, as reformulações na assistência ainda apresentam grandes desafios, em especial pela inexistência de um sistema que articule os diversos serviços e projetos em operação.

 

Essas questões fazem com que o jovem e/ou as famílias procurem diferentes instituições, muitas vezes circulando simultaneamente em várias delas, apenas para usufruir o que julgam ser as melhores vantagens em cada uma. Até mesmo, buscam uma complementaridade no atendimento de suas demandas imediatas, estabelecendo, assim, uma relação superficial e utilitária com elas.

 

Ainda há, por outro lado, uma demora no reconhecimento da relevância da formação do corpo de profissionais de Reabilitação Psicossocial da Infância e Adolescência, estruturada fora da instituição fechada, o que pode ser explicado parcialmente pela complexidade e peculiaridade da antropologia da saúde mental em sua amplitude e diversidade profissional, englobando preocupações sociais e legais com órfãos, delinqüentes, abandonados e aqueles com transtornos mentais ou em outras situações de risco psicossocial.

 

Quando se propõe um trabalho de Reabilitação Psicossocial, com ênfase na saúde mental, associado a um processo qualquer de intervenção junto a populações com graves carências sociais, surgem, geralmente, duas questões chaves: tempo e custo.

 

Dirigentes das agências públicas ou privadas de financiamento recebem bem, de início, a idéia de ter alguma atividade no campo da saúde mental que ajude na recuperação da juventude para a qual dirigem a ação, sejam os meninos de rua, crianças e adolescentes institucionalizados por orfandade ou decisão judicial, jovens com transtornos mentais, adolescentes grávidas, adolescentes usuários de drogas, etc. Entretanto, a “boa vontade” para esse tipo de trabalho por parte dos gestores institucionais começa a mudar quando tomam conhecimento que os programas de Reabilitação Psicossocial são complexos, exigem equipes treinadas, tempo razoável e custo financeiro não desprezível. Começam, então, a aparecer algumas críticas que, com graus de sofisticação diversos, giram em torno de dois pontos: é caro e demorado!

 

Desenvolvendo um pouco a argumentação do ponto é caro, dizem os gestores: “Veja, temos já um custo alto para abrigar; alimentar; pagar pessoal de limpeza, manutenção e segurança; fornecer cuidados básicos de saúde e educação; etc. Como gastar qualquer quantia substancial com uma atividade complementar - em geral não chegam a dizer supérflua - se o básico já exige tanto investimento, num momento em que os gastos sociais estão sob crescente controle?”.

 

Quanto ao demorado, argumentam os administradores que existem questões operacionais urgentes para resolver: tirar crianças da rua; encontrar trabalho para menores prestes a completar a maioridade e deixar a instituição onde estão abrigados; garantir atendimento médico a todos os casos agudos de transtorno mental, etc. Esse tempo operacional seria diferente de um tempo terapêutico, do tempo de um cuidar reabilitador mais aprofundado. A lentidão seria incompatível com a necessidade de decidir, intervir e obter resultados.

 

Assistindo a exibição pela mídia de uma das mais disseminadas pragas administrativas brasileiras, as obras inacabadas, vem à tona um forte argumento contra esses questionamentos - caro e lento. Pode-se dizer que caro é todo investimento social desperdiçado e lento é tudo aquilo que nunca chega ao fim.

 

Por que o desperdício? Gasta-se muito para construir e manter abrigos, hospitais e orfanatos. O custo de manutenção geralmente é alto, incluindo todos os itens já listados. Inúteis esses gastos? Em principio não: são investimentos sociais que todo país, que aspira ao desenvolvimento e ao bem estar da população, deve fazer. Mas pode ser caro, muito caro se o resultado for nulo ou quase: se as crianças alimentadas e abrigadas retornarem às ruas, para as mesmas atividades que exerciam antes - esmolar, roubar, envolver-se com drogas, não freqüentar escolas. Pode ser caríssimo se, após anos num orfanato, as crianças saírem diretamente para marginalidade ou loucura. Pode ter um preço absurdo se, após receberem cuidados médicos e assistenciais, em suas crises, as crianças e adolescentes continuarem alijados socialmente e só encontrarem seu lugar quando, já adultas, chegarem ao hospício ou prisão.

 

A questão do tempo talvez não seja a do tempo operacional x tempo terapêutico, e sim a do tempo da sensibilidade x tempo da insensatez, pois é insensato pensar que decidir rapidamente produz sempre resultados eficazes. Dar razoáveis condições materiais ou cuidados imediatos de saúde a crianças e adolescentes é correto, mas pensar que isso, por si só, irá mudar seu futuro é absurdo. Indivíduos, na sociedade moderna, necessitam formar-se como sujeitos: criar bons vínculos identificatórios; constituir - ou reconstituir - sua auto-estima; vislumbrar um horizonte de valores no qual a formação escolar e a obtenção de habilidades profissionais façam sentido; manter abaixo de certo nível a ansiedade e a depressão permitindo o desenvolvimento do processo de elaboração de seus conflitos psíquicos. Tudo isso leva tempo e exige a participação de pessoal com sensibilidade e treinamento em saúde mental. Sem um trabalho direcionado ao sujeito, às condições da sua habilitação subjetiva, toda intervenção sobre os indivíduos desabilitados socialmente é muito lenta, pois é inconclusa.

 

Exatamente por isso os enfoques mais recentes apontam para uma revalorização da área infanto-juvenil como fonte de experiência teórica e prática e a base de uma política de prevenção em saúde mental.

 

As propostas para reabilitação psicossocial de adolescentes

 

Partindo das premissas desenvolvidas, algumas estratégias prioritárias podem ser apontadas, envolvendo a organização de serviços, as práticas de saúde mental, a capacitação de recursos humanos e o desenvolvimento de pesquisas na área de reabilitação psicossocial de adolescentes.

 

A rede de serviços e cuidados voltados para a saúde mental de adolescentes deve ser expandida, levando-se em conta a atual carência na área e seguindo algumas premissas:

 

- Cuidados em saúde mental para adolescentes devem ser parte integrante dos cuidados primários de saúde, principalmente nas áreas rurais ou que contam com poucos recursos especializados;

 

- Centros especializados em saúde mental de crianças e adolescentes devem dedicar parte de suas atividades ao apoio às equipes que lidam com crianças e adolescentes em outras áreas da saúde e nas escolas;

 

- Ações de desinstitucionalização e reabilitação devem ser prioritárias, devendo os centros especializados desenvolver estratégias de cuidados para lidar com problemas como psicoses, autismo, transtornos afetivos, sérios transtornos da conduta e outros transtornos graves em adolescentes, evitando a quebra dos vínculos familiares e comunitários dos pacientes;

 

- Para os casos graves, citados acima, os centros especializados devem ser apoiados, política e financeiramente, para desenvolver cuidados ambulatoriais intensificados, centros e núcleos de atenção psicossocial e hospitais-dia;

 

- Cuidados em saúde mental para adolescentes devem incluir a participação de diversas profissões, principalmente da área de saúde e educação, para a elaboração e execução de estratégias preventivas, diagnósticas, terapêuticas e reabilitativas;

 

- Tendo em vista a vulnerabilidade específica dos organismos em fase de desenvolvimento, recomenda-se especial cuidado na avaliação e seguimento de adolescentes sob uso de psicofármacos, cuja indicação deve ser parte de uma estratégia terapêutica e reabilitativa mais ampla;

 

- Entrevistas com os adolescentes e suas famílias, contato com escolas, outras instituições e redes sociais ligados ao seu atendimento, constituem parte essencial do trabalho em saúde mental juvenil.

 

 

Tendo em vista a atual carência de recursos humanos e de treinamento na área de saúde mental de crianças e adolescentes, deve-se priorizar:

 

- Treinamento de pessoal de saúde comprometido com ações básicas, principalmente no campo materno-infantil, fornecendo conhecimentos que os capacite a identificar, orientar ou intervir nos principais agravos à saúde mental da população atendida;

 

- Aumento do número de residências na área de saúde mental infanto-juvenil com o estabelecimento de um programa padrão, ouvidos os responsáveis pelos programas atualmente desenvolvidos;

 

- Treinamento de residentes em psiquiatria e pediatria para que possam reconhecer e intervir nos principais agravos à saúde mental de adolescentes;

 

- Treinamento de pessoal ligado a escolas e outras instituições educacionais para jovens, fornecendo-lhes informações básicas sobre o desenvolvimento e principais questões de saúde mental de adolescentes;

 

- Articulação com o Ministério da Educação e Desporto para inserir ou ampliar a participação das questões de saúde mental de adolescentes nos currículos das faculdades que formam profissionais da área de saúde.

 

Os gestores das ações de saúde, os órgãos financiadores de pesquisa e as universidades devem implementar esforços conjuntos para o desenvolvimento de pesquisas que possam resultar na melhoria efetiva dos cuidados em saúde mental na adolescência, priorizando:

 

- Pesquisas de incidência e prevalência de transtornos mentais em adolescentes, mapeando as possíveis diferenças locais entre regiões e comunidades;

 

- Construção de indicadores de risco psicossocial em adolescentes com situações especiais de desenvolvimento como as apresentadas anteriormente;

 

- Construção de indicadores que permitam avaliar a eficácia dos serviços de saúde mental para a adolescência;

 

- Avaliação de novas estratégias de prevenção, tratamento e reabilitação para adolescente em situação de risco;

 

- Avaliação de estratégias de desinstitucionalização e reabilitação psicossocial para adolescentes portadores dos transtornos mentais graves.

 

Colocando em prática os princípios expostos, o Centro de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSIJ) do Instituto de Psiquiatria da UFRJ vem funcionando há um ano, apresentando resultados positivos para a vida cotidiana dos jovens atendidos e suas famílias. O projeto do CAPSIJ prioriza:

 

a) Implementar uma prática clínica que procura não se restringir a conceitos diagnósticos padronizados que empobrecem a avaliação da realidade global da clientela atendida, incluindo aí crianças e adolescentes com grave sofrimento psíquico;

 

b) Investigar e implantar novas abordagens de Reabilitação Psicossocial em Saúde Mental Infanto-Juvenil;

 

c) Formar e capacitar equipes interdisciplinares de agentes pedagógicos e de saúde mental, tendo como foco o universo cultural de crianças e adolescentes em situação de risco psicossocial, de modo que as ações nessa área possam ser multiplicadas.

 

A experiência desenvolvida por esse projeto pioneiro aponta parâmetros que podem subsidiar uma Política Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil.

 

 


Notas:

 

[1] Edson Saggese  - Doutor em Ciências da Saúde, IPUB/UFRJ.

 

[2] Ligia Costa Leite - Doutor em Comunicação e Cultura, ECO/UFRJ, Coordenadores do Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil do Instituto de Psiquiatria da UFRJ - CAPSIJ/IPUB

 

[3] O termo desafiliado é introduzido por Castel para definir todos aqueles que se encontram não amparados pelas políticas públicas ou pela própria família. Ver Castel, R. As Metamorfoses da questão social. RJ: Ed. Vozes, 1998.

 

[4] O termo desabilitação considera a definição de reabilitação psicossocial, da International Association of Psychosocial Rehabilitation Services (1985), como "o processo de facilitar ao indivíduo com limitações, a restauração, no melhor nível possível de autonomia do exercício de suas funções na sociedade". Ver Pitta, Ana M. F. ( org.) Reabilitação psicossocial no Brasil . SP: Hucitec, 1996.

 

[5] O processo de reabilitação psicossocial que está sendo descrito baseia-se na experiência dos autores na implementação e desenvolvimento do Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil do Instituto de Psiquiatria da UFRJ-CAPSIJ/IPUB.

 

[6] ver Motta, Dr. Cândido N.N. da. Os Menores Delinqüentes e o seu tratamento no Estado de São Paulo, SP, Typographia do Diário Official, 1909.

 

[7] ver Barreto de Menezes, Tobias. Menores e Loucos em Direito Criminal, RJ: Organização Simões, 1951.

 

[8] ver Esteves, Martha Abreu. Meninas Perdidas. SP, Paz e Terra, 1989.

 

[9]  Texto extraído em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap19/cap19.htm