OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA

 

 

Rosely Sichieri

Professora adjunta do IMS-UERJ.

 

Gloria Valeria Veiga

Professora titular do IN-UFRJ.

 

 

A obesidade é uma condição que aumenta o risco de morbidade para as principais doenças crônicas - hipertensão, dislipidemias, diabetes, doença coronariana, alguns tipos de câncer e colecistite - e sua prevenção e tratamento apresentam-se como um dos grandes desafios deste século (Taubes, 1998).

 

A prevenção da obesidade, bem como a redução de peso excessivo, passa, necessariamente, por duas possibilidades: aumentar o gasto e reduzir o consumo. Quanto antes, no desenvolvimento dos indivíduos, iniciar-se um consumo alimentar e atividade física adequados, maior a chance de se reduzir a prevalência de obesidade, seja nos adolescentes, seja entre os adultos. Ou seja, a prevenção da obesidade depende da promoção de uma vida saudável, mesmo porque, comportamentos como realizar atividade física de lazer e comer mais frutas agrupam-se nos mesmos indivíduos (Nestle, 1996).

 

A associação de comportamentos saudáveis em adolescentes tem sido motivo de estudo em diferentes países. Pate et al., 1996, observaram a associação entre atividade física e outros comportamentos relacionados ao estilo de vida, em estudo realizado, em 1990, com estudantes norte-americanos. Os estudantes foram classificados como tendo alta atividade física (2.652) e baixa atividade física (1.641). No grupo com baixa atividade física, o tabagismo foi mais prevalente, o consumo de frutas e vegetais foi menor, tempo assistindo televisão foi maior e o uso de cinto de segurança era menos freqüente. Outro estudo, realizado com estudantes em Uppsala, em 1993-94, encontrou uma correlação negativa e significante entre tabagismo e freqüência de consumo de vegetais, frutas e carne (Samuelson et al., 1996).

 

Em pesquisa de base populacional, realizada no município do Rio de Janeiro (Sichieri, 1998), também constatou-se que adolescentes que realizavam alguma atividade física de lazer apresentavam um maior consumo de frutas (Tabela 1) e que as meninas, porém não os meninos, que realizavam atividade física de lazer apresentavam menor prevalência de sobrepeso (Tabela 2).

 

Tabela 1 - Consumo médio de frutas em porções diárias e atividade física, em adolescentes de 12 a 19 anos do município do Rio de Janeiro.

 

 

* Atividade física mensurada através de questionário

 

Tabela 2 - Prevalência de sobrepeso* (%), segundo realizar ou não atividade de lazer, em adolescentes de 15 a 19 anos do município do Rio de Janeiro.

 

 

Fonte: Pesquisa sobre Nutrição e Saúde no município do Rio de Janeiro (Sichieri, 1998).

 

 

* Classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS,1995).

 

A classificação para sobrepeso, utilizada na tabela 2, tem sido amplamente praticada. Essa classificação, adotada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), tem por base a utilização do Índice de Massa Corporal (IMC) e como população de referência, a população norte-americana (OMS, 1996). Sichieri e Allam, 1996, propuseram uma classificação com base na distribuição dos valores de IMC para a população brasileira, tendo em vista que a população americana poderia apresentar mais sobrepeso do que seria desejável para uma população de referência. Embora o IMC seja utilizado como indicador para obesidade, convém ressaltar que ele é basicamente um indicador de excesso de peso, sem permitir qualificar quanto deste peso é referente à massa adiposa, verdadeiro indicador de obesidade.

 

A tabela 3 apresenta os valores de prevalência de sobrepeso entre adolescentes do município do Rio de Janeiro quando são utilizadas as duas classificações. Utilizando a classificação da OMS, a prevalência de sobrepeso foi praticamente igual para os dois sexos, enquanto que, utilizando a classificação proposta por Sichieri e Allam, 1996, a prevalência de sobrepeso foi maior entre os meninos (Tabela 3). Essa análise restringiu-se à faixa etária de 15 anos ou mais, pelo impacto importante da maturação sexual na análise do estado nutricional de adolescentes pelo IMC.

 

Estudo com base na Pesquisa de Saúde e Nutrição realizada em 1989, em amostra representativa da população brasileira, mostrou que meninas adolescentes vivendo no Sul do Brasil, em famílias acima da linha de pobreza, apresentavam IMC maior do que as adolescentes norte-americanas, enquanto os meninos norte-americanos eram, aproximadamente, 10 Kg mais pesados que os brasileiros (Sichieri et al., 1995).

 

Possível explicação para as variações segundo gênero ao longo do tempo, particularmente das adolescentes de maior renda familiar, é a cultura da estética magra, embora este padrão não se associe a um padrão alimentar favorável, como sugerido por Fonseca, 1998.

 

Tabela 3 - Prevalência de sobrepeso (%) segundo duas classificações do IMC, em adolescentes de 15 a 19 anos do município do Rio de Janeiro.

 

 

 Sichieri e Allam, percentil 90 da distribuição do IMC da PNSN (Sichieri e Allam, 1996).

 

OMS - percentil 85 da população norte-americana.

 

A classificação de obesidade em adolescentes apresenta, ainda, muitas controvérsias, a principal provavelmente diz respeito à maturação sexual. Vários autores entendem que a classificação de sobrepeso ou obesidade deveria levar em conta o estágio de maturação sexual, que se associa a profundas modificações antropométricas e ao acúmulo de gordura no organismo. Estudo recente, em adolescentes de uma favela do município do Rio de Janeiro, mostrou que a maturação sexual, nesta população de baixa renda, estava muito mais associada ao IMC (Índice de Massa Corporal) do que a idade (Coelho, 1999). Diaz et al.,1996, em um amplo estudo no Chile, propuseram uma classificação que leva em conta o desenvolvimento puberal de adolescentes. A partir de um estudo com 2.976 meninos e 3.735 meninas de 7 a 17 anos, de quatro regiões do Chile, os autores mostraram que o IMC aumenta significantemente com cada estágio do desenvolvimento puberal, classificado segundo Tanner. A classificação proposta utiliza o percentil 90 do IMC, em cada estágio de maturação, como ponto de corte. Para o sexo masculino, seriam considerados como sobrepeso-obesidade, nas etapas II-III, os valores de IMC >21 kg/m2, na etapa IV >22 kg/m2 e na etapa V >23 kg/m2. Para as mulheres com desenvolvimento puberal na etapa II, o valor limite seria de 21 kg/m2, com incremento de 1 kg/m2 em cada etapa de desenvolvimento, até o valor 24 kg/m2 na etapa V.

 

Incluir a maturação sexual no critério de classificação de sobrepeso, talvez seja particularmente importante, em populações que tenham sofrido alguma restrição pregressa em seu desenvolvimento, pois a variação da idade de maturação é maior. Coelho, 1999, em estudo com adolescentes de uma favela no Rio de Janeiro, mostrou que, para uma adolescente de 16 anos, o valor do IMC pode variar de 15 a 21 kg/m2, dependendo da fase de maturação.

 

Variáveis socioeconômicas também influenciam o padrão de peso considerado normal pelos adolescentes, bem com estratégias para manter-se magro, particularmente entre meninas. Para o município do Rio de Janeiro, encontrou-se variação importante segundo gênero e faixa de renda da família nas prevalências de sobrepeso (Tabela 4).

 

Tabela 4 - Prevalência de sobrepeso* (%), segundo renda mensal familiar per capta, em adolescentes de 15 a 19 anos do município do Rio de Janeiro.

 

 

* Na época da pesquisa 1 real = 1dolar e 1 salário mínimo = 100,00

 

A prevalência três vezes menor de sobrepeso entre as meninas do grupo de renda superior a 500,00 reais per capta/mês, no município do Rio de Janeiro, não se observou entre os meninos, que apresentaram, inclusive, tendência não significante de uma maior prevalência de sobrepeso com o aumento da renda familiar (Tabela 4).

 

Ainda na tabela 4, a baixa prevalência de sobrepeso no grupo de renda menor do que 100,00 reais sinaliza a existência de baixo peso. Sichieri, 1998, mostrou que nessa faixa de renda é mais freqüente a deficiência de consumo de vitamina C, que praticamente não existe em outras faixas de renda. Também Coelho, 1999, em estudo com adolescentes de baixa renda, no complexo do Macaco, uma área de favela no Rio de Janeiro, mostrou que enquanto a prevalência de sobrepeso foi de 10%, na faixa etária de 10 a 12 anos, a de baixo peso foi de 46,0% nos meninos e 31,7% nas meninas.

 

Variação segundo sexo, com prevalência significantemente menor nas meninas, foi observada também, em estudo realizado por Fonseca et al., 1998, em adolescentes de uma escola privada de Niterói, 23,9% nos meninos contra 7,2% entre meninas. Nessas meninas, maior IMC associou-se omissão do desjejum e, nos meninos, com horas assistindo televisão ou vídeo game.

 

A realização de atividade física é também influenciada pelo gênero e pelas condições socioeconômicas. Inquérito realizado nos Estados Unidos, de âmbito nacional, mostrou que, em crianças de 8 a 16 anos, 80% praticavam mais do que três horas semanais de atividade física vigorosa, sendo este percentual ainda mais baixo entre as meninas hispânicas e negras, 69% e 73%, respectivamente. Os negros assistiam muito mais horas de TV do que as crianças brancas e, os que assistiam mais de 4 horas por dia apresentavam IMC maior (P<0,001) do que os que assistiam menos de 2 horas por dia (Andersen, et al. 1998).

 

Contudo, as diferenças observadas para o IMC, segundo gênero, podem estar expressando também uma dificuldade de classificação do IMC. A composição corporal do adolescente varia em função da maturação sexual. A menarca representa para as meninas, o final do estirão de crescimento e maior acúmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico máximo de crescimento coincide com fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra (Saito, 1993). Portanto, a utilização de metodologias que avaliem composição corporal se torna fundamental para o diagnóstico de obesidade em adolescentes.

 

A densitometria por pesagem hidrostática é considerada o padrão-ouro, capaz de determinar com precisão a composição corporal de um indivíduo. Entre as técnicas mais simples e viáveis, para avaliação de composição corporal, inclui-se a bioimpedância elétrica, que avalia a resistência oferecida pelos tecidos à passagem de corrente elétrica. Sendo o tecido muscular mais hidratado, essa corrente encontrará menor resistência, pois a água é um ótimo condutor de eletricidade, ao contrário do tecido adiposo.

 

Estudo com 1.540 adolescentes de classe média, na faixa de 10 a 17,9 anos avaliou a sensibilidade e especificidade dos percentil 95, da distribuição de IMC da população norte-americana (OMS, 1995), para avaliação de obesidade, utilizando como padrão a determinação do percentual de gordura corporal pela bioimpedância elétrica. Foram considerados verdadeiros obesos, os meninos e meninas que apresentavam percentual de gordura superior a 25 e 30%, respectivamente. O estudo revelou que, para as meninas, o IMC apresentou baixa sensibilidade (14%) e que a especificidade, foi bastante elevada. Para os meninos a sensibilidade do P95 foi de 55,4% e a especificidade foi 98,4%. Acredita-se que, para seleção de adolescentes com sobrepeso, a especificidade deva ser mais importante do que a sensibilidade, com vista a se obter menor proporção de adolescentes que poderiam ser classificados incorretamente como obesos. Por outro lado, a baixa sensibilidade pode comprometer programas de prevenção, já que indivíduos com um acúmulo indesejado de gordura corporal poderiam não ser identificados.

 

Os diferenciais encontrados nas prevalências de obesidade obtidos por meio de outros métodos, que não o IMC, podem ser explicados pela interferência da massa muscular, que é maior nos meninos e que não é mensurada de forma adequada, pelo Índice de Massa Corporal e das pregas cutâneas.

 

A prevenção da obesidade entre adolescentes é importante dado que, cerca de 80% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos e que os fatores de risco, como pressão alta e alteração do perfil lipídico, já ocorrem nos adolescentes obesos. Um estudo realizado recentemente, com adolescentes de 12 a 18 anos, atendidos no ambulatório de clínica médica e nutrição do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente do Hospital Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, avaliou fatores de risco para doenças cardiovasculares em adolescentes com sobrepeso, conforme classificação proposta por Sichieri & Allam, 1986. Esses adolescentes apresentaram médias do percentual de gordura corporal elevadas, com base na bioimpedância elétrica, o HDL-C se correlacionou negativa e significantemente e os triglicerídeos positiva e significantemente, com a prega cutânea suprailíaca e com a circunferência da cintura. Verificou-se, ainda, que o percentual de gordura corporal e a massa gorda correlacionaram-se com a relação LDL-C/HDL-C e com a pressão arterial sistólica e diastólica. Esse estudo evidenciou que nesse grupo de jovens de nível sócio-econômico baixo já se percebem alterações metabólicas importantes relacionadas a adiposidade (Oliveira, 1999).

 

A grande preocupação dos adolescentes em manter-se magro tem sido observada em vários países. Brugman et al., 1997, mostraram que nos Países Baixos, em uma pesquisa realizada com 1.359 estudantes de 13 a 15 anos, 13% das meninas e 5% dos meninos estavam em dieta, por ocasião da pesquisa. Destes, metade apresentava sobrepeso. Os que faziam dieta omitiam as refeições com maior freqüência e consumiam menos salgadinhos, doces e refrigerantes. Faltar a escola foi mais freqüente entre os meninos que faziam dieta, e utilizar medicamentos foi mais freqüente entre as adolescentes que faziam dieta, indicando que fazer dieta esta longe de ser um comportamento saudável entre adolescentes.

 

Do ponto de vista exclusivo do consumo alimentar, adolescentes se manterem magros não é sinônimo de hábitos alimentares saudáveis. Em estudo realizado em Carolina do Norte, nos Estados Unidos em uma amostra de estudantes de 53 escolas, em 1995, 9,7% das meninas e 4,0% dos meninos relataram vomitar ou usar laxativos para perder peso, concluindo que adolescentes podem engajar-se em formas de atingir perda de peso que podem comprometer a saúde e associar a distúrbios alimentares (Krowchuk et al., 1998).

 

Vários estudos mostram que o consumo alimentar dos adolescentes está longe do consumo recomendado. Dados de consumo alimentar de uma pesquisa com 3.307 crianças e adolescentes norte-americanos, obtidos pelo US Department of Agriculture's, em 1989-1991, pelo registro de consumo de 3 dias, mostraram que a maioria das crianças e adolescentes não seguem as recomendações de consumo alimentar, sendo que, em média, o consumo de gordura representa 35% do consumo de energia, e açúcares adicionados à alimentação representam 15 % do consumo energético (Munoz et al., 1997). Na pesquisa do município do Rio de Janeiro, observamos que, entre adolescentes do sexo masculino, 25% das calorias eram provenientes da gordura, e no sexo feminino esse percentual foi de 28% (Sichieri, 1998). Entre os adolescentes de classe média de Niterói, as calorias da gordura representavam 35% das calorias totais (Fonseca et al.,1998).

 

Conclui-se que, embora a obesidade seja um problema importante a ser prevenido, já na adolescência, deve-se pensar em políticas de saúde coletiva para os adolescentes, que não reforcem uma prática já existente de comportamentos pouco saudáveis de manutenção de peso. Promover o aumento da atividade física, criando condições objetivas para sua realização seria provavelmente o principal componente de políticas de uma vida saudável entre adolescentes.

 

 


Referências Bibliográficas

 

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Notas:

 

[1] Rosely Sichieri - Professora adjunta do IMS-UERJ.

 

[2] Gloria Valeria Veiga  - Professora titular do IN-UFRJ.

 

[3] Texto extraído em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap26/cap26.htm