MANUAL DO SUS

 

 

Índice:

 

1. Introdução

2. Mecanismos que compõem o Sistema Único de Saúde no Município

2.1.Plano Municipal de Saúde

2.2 Relatório de Gestão

2.3. Conselho Municipal de Saúde

2.4. Fundo Municipal de Saúde

2.5. As Unidades Prestadoras de Serviço

2.6. Os Sistemas de Informações do SUS

3. Níveis de Gestão do SUS

4. Financiamento do SUS

4.1. Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo

a) Piso da Atenção Básica (PAB)

b) Fração Assistencial Especializada (FAE)

c) Índice de Valorização de Resultados (IVR)

4.2. Remuneração por Serviços Produzidos

a) Remuneração de Internações Hospitalares

b) Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto

c) Custo/Complexidade

5. A Autorização de Internação Hospitalar (AIH)

6. Medicamentos

7. Observação final

8. Bibliografia

 

 

 

 

1. Introdução:

 

O Sistema Único de Saúde foi criado pela Constituição Brasileira de 1988, que prevê, no artigo 198: “As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único(...)”.

 

A Carta Constitucional preocupou-se ainda em garantir a saúde como direito social de cidadania, exercido por todos de forma igualitária e integral, sendo dever do Estado garanti-lo através de políticas sociais e econômicas que alcancem a redução do risco de doenças e outros agravos, bem como por meio de serviços que promovam, protejam e recuperem a saúde.

 

Visando a atingir esses objetivos primordiais o SUS deve ser organizado de acordo com os seguintes princípios, previstos na Constituição Federal:

 

- INTEGRALIDADE: os serviços e ações de saúde, preventivos ou curativos,  individuais ou coletivos, devem ser oferecidos para agravos de qualquer natureza, em todos os níveis de complexidade do sistema.

 

- DESCENTRALIZAÇÃO POLÍTICO-ADMINISTRATIVA: a administração do sistema deve estar localizada perto do cidadão e de seus problemas de saúde, facilitando, igualmente, a fiscalização da sua gerência. Essa descentralização da saúde comina com o reconhecimento da responsabilidade política do município para com o seu próprio sistema de saúde, uma das principais características da Constituição de 1988, que definiu, contudo, que as outras esferas de governo, estadual e federal, sejam co-responsáveis pela atenção à esse setor fundamental, através de apoio técnico e financeiro.

 

- PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE: organização da sociedade para controlar efetivamente a gestão da saúde na sua localidade, tanto no aspecto assistencial como no administrativo e financeiro. Esse princípio foi observado efetivamente na Lei n.º 8.142/90, que criou os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde, nos três níveis de governo. No Município o Conselho Municipal de Saúde, com representantes dos usuários do SUS, prestadores de serviços, profissionais e governo, deve ser a instância local de formulação de estratégias e de controle da execução da política de saúde.

 

- UNIVERSALIDADE: o acesso à saúde é garantia de toda a população, vedado qualquer preconceito ou privilégio, em todos os níveis de assistência.

 

As disposições referentes ao SUS foram regulamentadas pelas Leis n.º 8.080/90 e 8.142/90. A Lei n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, também chamada de Lei Orgânica da Saúde, “dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da Saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes  e dá outras providências”. Já a Lei n.º 8.142, de 28 de dezembro de 1990 “dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências”.

 

Outrossim, foi editada, como instrumento de regulação do SUS, a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB SUS 01/96, que prevê conseqüências práticas aos princípios acima elencados. Inicialmente editada em 1991 e 1993, foi aperfeiçoada e atualizada, dando origem ao novo documento, publicado em 1996, que estabeleceu as responsabilidades e as prerrogativas de cada esfera de governo, os mecanismos e fluxos de financiamento, a prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, bem como instituiu diferentes condições de gestão da saúde, a fim de que cada esfera se responsabilize gradualmente por aquilo que é capaz de administrar.

 

Atualmente existem dois níveis de gestão do SUS nos Municípios:

 

- GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA;

 

- GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL.

 

Esses dois níveis se diferem principalmente nas responsabilidades assumidas, o que ocasionará, consequentemente, desigualdade nos financiamentos recebidos.

 

OBSERVAÇÃO: Salienta-se que os níveis de gestão denominados INCIPIENTE, PARCIAL E SEMI-PLENA, criados pela NOB SUS 01/93, não mais existem, terminado o prazo para  habilitação dos municípios nas novas condições criadas pela NOB/SUS 01/96.

 

A Lei n.º 8.142/90 estabeleceu alguns requisitos para que o Município possa assumir a administração dos recursos financeiros transferidos da União e Estado, conforme tabela a seguir:

 

REQUISITOS

CONDIÇÕES DE GESTÃO

 

PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA

PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Comprovar o funcionamento do CMS

X

X

Comprovar a operação do Fundo Municipal de Saúde(FMS)

X

X

Apresentar o Plano Municipal aprovado pelo CMS e participar da Programação Pactuada e Integrada (PPI)

X

X

Dispor de médico responsável pela autorização, controle e auditoria dos procedimentos e serviços realizados

X

X

Comprovar a capacidade para desenvolvimento de ações de vigilância sanitária e epidemiológica

X

X

Comprovar o funcionamento de serviços de vigilância sanitária e epidemiológica e de controle de zoonoses 

X

X

Apresentar o relatório de gestão aprovado pelo CMS

X

X

Comprovar a contrapartida de recursos financeiros próprios do Tesouro Municipal

X

X

Comprovar capacidade técnica administrativa e material para assumir as responsabilidades e prerrogativas

X

X

Comprovar a existência de recursos humanos para assumir as responsabilidades da condição de gestão

X

X

Participar da elaboração e implementação da PPI

X

X

Assegurar a oferta no município dos procedimentos do PAB e, adicionalmente, de serviços de apoio diagnóstico

-

X

Comprovar a existência de Auditoria Municipal

-

X

 

Desta forma, o Município demonstra que é capaz de gerir os recursos, viabilizar a participação da população, planejar e programar as ações de saúde que vai executar, bem como acompanhar, controlar e avaliar a execução dos serviços.

 

2. Mecanismos que compõem o Sistema Único de Saúde no município:

 

2.1.Plano Municipal de Saúde:

 

É o documento que expressa a política  de saúde do gestor municipal, onde devem estar explicitados os objetivos, as prioridades e as estratégias a serem atingidas. É plurianual e de duração equivalente ao mandato da administração municipal, devendo ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde. Consiste na eleição de um elenco de ações e operações com repercussão sobre a melhoria da população abrangida. Para tanto, deve ser realizada uma análise da situação de saúde atual (condições de saúde da população, recursos disponíveis, etc.) para então identificar os problemas prioritários e propor a solução. O plano deve sofrer revisões periódicas para se ajustar às mudanças ocorridas na realidade do Município.

 

2.2. Relatório de Gestão:

 

É o documento de controle, avaliação e auditoria que equivale a uma prestação de contas, onde são avaliados os resultados das ações desenvolvidas pelo órgão gestor da saúde no Município. Tem como referência o Plano Municipal de Saúde e deve estar articulado com relatórios financeiros, de modo a permitir a avaliação da aplicação dos recursos.

 

2.3. Conselho Municipal de Saúde:

 

É requisito para habilitação dos municípios nos níveis de gestão do SUS. Trata-se de instância consultiva deliberativa e fiscalizadora da gestão do SUS no nível municipal. O Conselho deve ser criado por lei municipal, que definirá suas atribuições e composição, respeitando o critério de paridade: 50% usuários e os 50% restantes divididos entre trabalhadores de saúde, prestadores de serviço e governo, bem como as instâncias de deliberação.

 

As decisões dos conselheiros são tomadas através de deliberações que devem ter a homologação do Chefe do Poder Executivo.

 

2.4. Fundo Municipal de Saúde:

 

Assim como o Conselho, deve ser criado por lei municipal, que especificará, entre outras coisas, as receitas que o compõe, seus objetivos, a destinação dos recursos, bem como os instrumentos de acompanhamento e controle. Segundo a Lei n.º 4.320/64 “constitui fundo especial o produto de receitas especificadas que, por lei, se vinculam à realização de determinados objetivos ou serviços, facultada a adoção de normas peculiares de aplicação”. Assim, o Fundo Municipal de Saúde representa uma CONTA ESPECIAL, atualmente aberta no Banco do Brasil, única instituição financeira autorizada a repassar os recursos do SUS. A administração do Fundo é realizada pelo Secretário Municipal de Saúde, responsável legal pela sua gerência, com a fiscalização do Conselho Municipal de Saúde.

 

 

 

 

2.5. As Unidades Prestadoras de Serviço:

 

As Unidades que prestam serviços ao SUS podem ser públicas, filantrópicas ou lucrativas. Quanto ao serviço que prestam pode ser ambulatorial básico/ambulatorial especializado ou hospitalar. Conforme o disposto na Constituição Federal, artigo 199, § 1º e artigo 24 da Lei n.º 8.080/90, as entidades privadas terão participação complementar no SUS, mediante contrato precedido de processo licitatório, quando os serviços públicos não forem suficientes para assistir à saúde da população. Outrossim, estabelece essas normas que, entre as entidades privadas, as filantrópicas e sem fins lucrativos terão preferência perante as lucrativas na prestação de serviços pelo SUS.

 

Após a contratação, se a unidade for ambulatorial, é cadastrada no SIA/SUS. Se tratar-se de unidade hospitalar, é cadastrada no SIH/SUS. Conforme o Manual para a Organização Básica da Saúde, elaborado pelo Ministério da Saúde se, no Município que estiver na Gestão Plena da Atenção Básica, existir uma Unidade Prestadora de Serviços que realiza atendimentos básicos e especializados ela terá dois cadastros idênticos: um deles junto ao gestor municipal, que processará e pagará os serviços básicos, e outro junto ao gestor estadual, que processará e pagará os serviços especializados.

 

Para que o gestor do município habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica possa garantir os atendimentos da atenção básica que não são oferecidos por nenhuma unidade prestadora de serviço localizada em seu Município, poderá comprar serviços em município vizinhos, mediante celebração de convênio entre gestores. Quando alguma unidade pública realizar os atendimentos necessários para a atenção básica em seu Município, mas estiver sob a gerência de outra esfera de governo, deverá ser feito convênio entre o Município que necessita do serviço e o gestor que administra a unidade.

 

Recentemente, a Portaria n.º 9, de 13 de janeiro de 2000, da Secretaria de Assistência à Saúde, determina que “os municípios que não disponham em seu território de oferta, própria ou de terceiros, de serviços capazes de absorver a demanda por ações previstas no PAB e necessárias ao pleno atendimento da comunidade, definam, junto ao(s) gestor(es) de outro(s) município(s), a forma de atendimento e acompanhamento de seus pacientes, bem como a forma de repasse dos recursos correspondentes a este serviços”. Percebe-se, com isso, o crescimento da autonomia, bem como da responsabilidade, dos gestores municipais.

 

2.6. Os Sistemas de Informações do SUS:

 

O Sistema Único de Saúde possui dois sistemas de informações: O Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS) e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). Ambos são bancos de dados que possibilitam o controle, avaliação e auditoria do SUS, devendo ser alimentados permanentemente pelos gestores municipais e estaduais.

 

SIA/SUS: é um sistema descentralizado que gera informações da rede de serviços de saúde ambulatoriais do SUS e do conjunto de ações de saúde prestada pela assistência ambulatorial, seja de baixa, média ou alta complexidade/custo. Esse banco de dados é composto principalmente pelo CADASTRO DAS UNIDADES PRESTADORAS DE SERVIÇOS, que deve ser mantido pelas Secretarias de Saúde, estadual e municipal, atualizado. O cadastramento de Unidade é o ato de inclusão de uma unidade no SIA/SUS, precedido de alvará sanitário, emitido pós-vistoria. As unidades públicas são cadastradas de imediato, enquanto as unidades privadas, filantrópicas ou lucrativas, necessitam assinar um convênio ou contrato, respectivamente, com o gestor, para a prestação dos serviços.

 

Nos municípios da Gestão Plena da Atenção Básica, a unidade que prestar serviços básicos e especializados terá dois cadastros: um deles junto ao gestor municipal, que processará e pagará os serviços básicos e outro junto ao gestor estadual, que processará e pagará os serviços especializados.

 

O SIA/SUS permite principalmente evitar erros de preenchimento nos cadastros, verificar a coerência das informações e evitar o pagamento indevido de serviços.

 

Fazem parte do Sistema os seguintes documentos:

 

a) Ficha de Cadastro Ambulatorial (FCA), para cadastrar as unidades prestadoras de serviços;

 

b) Ficha de Cadastro Ambulatorial - Diálise (FCAD), para cadastrar as unidades que prestam serviços de Terapia Renal Substitutiva;

 

c) Laudo Médico para Emissão de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC);

d) Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC);

 

e) Solicitação de Medicamentos Especiais nos Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC);

 

f) Ficha Cadastral de Mantenedora ou Profissional, que permite reunir o crédito de diversas unidades, vinculadas à Unidade Mantenedora, em uma única conta corrente;

 

g) Tabelas Locais, com os dados do município, região de saúde, distrito sanitário e agência bancária;

 

h) Tabelas Nacionais, que constitui-se em dados referentes a: Tipo de Unidade, Caracterização do Prestador, Turno de Atendimento, Fluxo da Clientela, Serviços/Classificação, Atividades Profissionais e Nível de Hierarquia;

 

i) Tabela de Procedimentos Ambulatoriais, onde estão elencados os serviços prestados, como Taxa de Permanência Hospitalar, Serviços Profissionais, Anestesia, Materiais/Medicamentos, Contraste, Filme , Gesso, Quimioterapia, Diálise, entre outros.

 

Todos esses procedimentos possuem um código que os identificam, não são escritos por extenso.

 

 

 

2.7. SIH/SUS:

 

Assim como o SIA/SUS, o SIH/SUS é um sistema descentralizado que gera informações, contudo, diz respeito a rede de serviços de saúde hospitalares e não ambulatoriais. O principal instrumento do SIH/SUS é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), um documento que identifica o paciente internado e os serviços prestados, servindo como documento de autorização da internação e fatura para pagamento dos serviços prestados.

 

Fazem parte do SIH/SUS os seguintes documentos, que serão analisados posteriormente, em item específico referente a AIH:

 

·      Laudo Médico para Emissão da AIH;

 

·      Laudo Médico para Solicitação de Procedimentos Especiais;

 

·      Laudo do Enfermeiro Obstetra;

 

·      AIH;

 

·      Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde - FCES: permite ao gestor coletar dados de todos os estabelecimentos de saúde do país, inclusive os não participantes do SUS, e para incluir, alterar ou excluir unidades hospitalares e serviços auxiliares de diagnóstico e terapia no SIH/SUS. Os estabelecimentos são identificados, para qualquer operação no SIH/SUS, através do CGC, que é a chave de acesso ao Sistema. Se o Município estiver habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal o gestor municipal realiza e atualiza o cadastro. Já se o Município estiver habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica o gestor estadual alimenta o SIH/SUS.

 

·      Formulário de Cadastramento de Beneficiária de Pensão - FCBPA: instrumento para o gestor incluir, alterar ou excluir beneficiário de pensão alimentícia no Cadastro de Terceiros do SIH/SUS. O beneficiário/profissional é identificado através do CPF;

 

·      Ficha de Cadastro de Órgão Emissor - FCOE;

 

·      Extrato de Conta Hospitalar;

 

·      Ficha Cadastral de Terceiros.

 

3. Níveis de gestão do SUS:

 

Os municípios podem estar habilitados em dois níveis de gestão distintos, ou em nenhum, situação em que o Estado gerencia as ações e serviços de saúde no município não habilitado. As condições de gestão dos municípios se diferem principalmente pelas responsabilidades assumidas, o que acaba por condicionar os requisitos para a habilitação, como foi demonstrado no quadro exposto anteriormente, bem como as prerrogativas que capacitarão os municípios a administrar a saúde de seus cidadãos.

 

I) GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA: a grande maioria dos municípios do Estado do Rio Grande do Sul está habilitada neste tipo de gestão, onde o gestor é responsável por serviços básicos, principalmente atendimento ambulatorial de baixa complexidade, bem como fornecimento de medicamentos básicos, de baixo custo e uso comum na população local, como será analisado em seguida.

 

II) GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL: o gestor municipal é responsável pela gestão de todos os serviços existentes no seu território, incluindo os de média e alta complexidade.

 

OBSERVAÇÃO: Atualmente apenas sete Municípios do Estado do Rio Grande do Sul encontram-se na Gestão Plena do Sistema Municipal: Cachoeira do Sul, Canela, Caxias do Sul, Panambi, Porto Alegre, Santa Cruz do Sul e Santa Rosa.

 

As principais diferenças entre os dois níveis de gestão são demonstradas a seguir, conforme quadros abaixo:

 

 

RESPONSABILIDADES DOS MUNICÍPIOS

RESPONSABILIDADES

 

CONDIÇÕES DE GESTÃO

 

PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA

PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Elabora programação de serviços básicos

X

-

Elabora toda a programação municipal, inclusive referência ambulatorial especializada e hospitalar

-

X

Gerencia unidades ambulatoriais públicas (*)

X

-

Gerencia unidades ambulatoriais e hospitalares públicas (*)

-

X

Reorganização das unidades sob gestão pública, induzindo o cadastro nacional do SUS

X

X

Elabora a PPI contendo referência intermunicipal

X

X

Contrata, controla, audita e paga os prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares cobertas pelo TFGM

-

X

Autoriza as internações hospitalares e procedimentos especializados

X

-

Opera o SIH e SIA / SUS, conforme normas do MS

-

X

Opera o SIA / SUS, conforme normas do MS

X

-

Gestão e execução de assistência ambulatorial básica, ações básicas de vigilância sanitária e ações básicas de epidemiologia e controle de doenças

-

X

Gestão de assistência ambulatorial e hospitalar, execução de ações de vigilância sanitária de média e alta complexidade, de vigilância epidemiológica e controle de doenças

-

X

Implementa mecanismos de referência em articulação com o Estado

X

X

Avaliação permanente do impacto das ações sobre a saúde e meio ambiente

X

X

Administra oferta de procedimentos de investimentos de alto custo/complexidade

-

X

 

PRERROGATIVAS

 

 

PRERROGATIVAS

CONDIÇÕES DE GESTÃO

 

PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA

PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL

Transferência regular e automática dos recursos do PAB (fundo a fundo)

X

-

Transferência regular e automática dos recursos do PBVS (fundo a fundo)

X

X

Transferência regular e automática dos recursos para ações de epidemiologia e de controle de doenças

X

X

Transferência regular e automática dos recursos do TFA

-

X

Normalização complementar aos pagamentos de prestadores de serviços assistenciais

-

X

Remuneração do serviço de vigilância sanitária de média e alta complexidade e do PDAVS

-

X

 

 

4. Financiamento do SUS:

 

Os recursos financeiros para a saúde são de responsabilidade das três esferas de governo, conforme prevê o artigo 198, parágrafo único da Constituição Federal: “o Sistema Único de Saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. Cada nível de governo deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde.

 

Como já apresentado, um dos requisitos para a habilitação nos níveis de gestão da NOB SUS 01/96 é a comprovação da contrapartida de recursos próprios do Tesouro Municipal. Mas os serviços do SUS no Município são financiados ainda com os recursos transferidos da União e Estado, o reembolso de planos privados de saúde, entre outros.

 

As principais fontes dos recursos da Seguridade Social atualmente são a Contribuição Sobre o Faturamento (COFINS), a Contribuição Sobre o Lucro Líquido e a Contribuição Provisória Sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF), sendo que os aportes provenientes de Fontes Fiscais são destinados praticamente à cobertura de despesas com pessoal e encargos sociais.

 

As demais fontes são recursos provenientes de (artigo 32 da Lei n.º 8.08/90):

 

n    serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde;

 

n    ajuda, contribuições, doações e donativos;

 

n    alienações patrimoniais e rendimentos de capital;

n    taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do SUS;

 

n    rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.

 

TETO FINANCEIRO GLOBAL DO MUNICÍPIO (TFGM):

 

Condições de Gestão do Município

Gestão Plena de Atenção Básica

Gestão Plena do Sistema Municipal

Modalidades

Financiamento

Transferência Regular e Automática

Remuneração por Serviços Produzidos

Transferência Regular e Automática

Remuneração por Serviços Produzidos

Assistência Hospitalar e Ambulatorial

PAB

Incentivos: PSF,

PACS, Assistência Farmacêutica Básica e Programa de Combate às Carências Nutricionais

AIH – Ministério da Saúde paga ao prestador;

Assistência Ambulatorial especializada

Ministério da Saúde paga prestador quando o Estado = gestão avançada; (RS)

Estado na Gestão Plena = paga o prestador;

TFAM

FAE

IVR (se aprovado pela CIB)

AIH  e Assistência Ambulatorial especializada;

Município paga conforme cobertura do TFGM;

Vigilância Sanitária

PBVS

IVISA (se aprovado na CIB)

(*)

PBVS

IVISA(se aprovado pela CIB)

-Procedimentos de média e alta complexidade;

-PDAVS

Vigilância Epidemiológica

Recursos referentes às ações de epidemiologia e controle de doenças

(*)

Recursos referentes às ações de epidemiologia e controle de doenças

Tabela de Procedimentos(*)

 (*) Sujeito à regulamentação do Ministério da Saúde

O Teto Financeiro Global do Município representa o conjunto de ações assumidas pelo governo municipal. Cada município pode intervir em três áreas básicas, custeadas com verbas da esfera federal, todas com um respectivo teto:

 

·      ASSISTÊNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL (Teto Financeiro da Assistência do Município - TFAM);

 

·      VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Teto Financeiro da Vigilância Sanitária - TFVS);

 

·      VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE CONTROLE DE DOENÇAS (Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças - TFECD). 

 

OBSERVAÇÃO: O Teto Financeiro Global do Estado (TFGE) é constituído pela soma do teto de todos os municípios, habilitados ou não a qualquer das condições de gestão.

 

Essas ações e serviços são pagos de duas formas: TRANSFERÊNCIA REGULAR E AUTOMÁTICA FUNDO A FUNDO E REMUNERAÇÃO POR SERVIÇOS PRODUZIDOS.

 

4.1. Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo:

 

 Consiste na transferência de valores diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, independente de convênio ou instrumento semelhante.

 

Os recursos transferidos de forma regular e automática são referentes ao: Piso da Atenção Básica (PAB), Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Programa de Combate às Carências Nutricionais (PCCN) e Assistência Farmacêutica Básica.

 

 

 

a) Piso da Atenção Básica (PAB):

 

É definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município (atualmente R$ 10,00 hab./ano) repassado pelo governo federal aos municípios que, somado às transferências estaduais e aos recursos municipais, financia atenção básica à saúde. As prestações de contas dos recursos financeiros do PAB recebidos pelos municípios deverão ser aprovadas pelo Conselho Municipal de Saúde a apresentadas ao Tribunal de Contas do Estado, sem prejuízo, entretanto, das atividades de controle externo exercidas pelo Tribunal de Contas da União, e de controle interno, exercidas pela Secretaria Federal de Controle, do Ministério da Fazenda e pelos órgãos do Sistema Nacional de Auditoria.

 

O PAB é composto de uma parte fixa destinada à assistência básica e de uma parte variável relativa a incentivos às AÇÕES BÁSICAS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, AOS PROGRAMAS DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE, DE SAÚDE DA FAMÍLIA, DE COMBATE ÀS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS E ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA.

 

A atenção básica garante um mínimo de ações e procedimentos, elencados na Portaria GM/MS nº. 1.882/97, que sofreu alguns acréscimos posteriormente.

 

São eles:

 

- Planejamento Familiar;

 

- Agentes Comunitários de Saúde;

 

- Educação sanitária à grupos da comunidade;

 

- Vacinação (antipólio, anti-sarampo, tríplice, antitetânica...);

 

- Atendimento odontológico básico (flúor, restaurações, preventivo...);

 

- Atendimento ambulatorial e domiciliar por profissionais do Programa da Saúde da Família (PSF);

 

- Atendimentos básicos por profissionais nível médio;

 

- Pronto atendimento em unidade básica (pequenas cirurgias);

 

- Assistência a parto domiciliar por médico do PSF;

 

- Assistência pré-natal;

 

- Visita domiciliar;

 

- Inspeção sanitária de alimentos, água, cosméticos e saneantes, comércio de medicamentos, estabelecimentos de saúde;

 

- Medicamentos essenciais (vitaminas, antidiabéticos, antihipertensivos, antialérgicos, antibióticos, analgésicos, antidepressivos...);

 

- Consultas médicas em especialidades básicas: PEDIATRIA, GINECOLOGIA, OBSTETRÍCIA E CLÍNICA GERAL.

 

Os recursos do PAB não poderão ser aplicados em:

 

a) DESPESAS DE CUSTEIO REFERENTES À:

 

- Pagamento de servidores inativos;

 

- Pagamento de gratificação em função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às unidades de atenção básica;

- Pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidor público, quando pertencente ao quadro permanente dos próprios municípios;

 

- Transferência de recursos na forma de contribuições, auxílios, ou subvenções a instituições privadas, inclusive as filnatrópicas.

 

b) DESPESAS DE CAPITAL REFERENTES À:

 

- Aquisição ou reforma de imóveis não destinados à prestação direta de serviços à população;

 

- Aquisição de equipamentos e materiais permanentes, incluindo veículos de qualquer natureza, não destinados à realização de ações de atenção básica.

 

Despesas decorrentes de ações de saúde de média e alta complexidade e de assistência hospitalar NÃO DEVEM ser realizadas com recursos do PAB.

 

Ações de saneamento, que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS, serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros, da União, Estados, Distrito Federal e Municípios, conforme o parágrafo 3º, do artigo 31 da Lei N. 8.080/90.

 

Os recursos do PAB, NÃO DEVEM substituir as fontes de recursos próprias do orçamento do município.

 

Os recursos do PAB são depositados em conta específica aberta para essa finalidade, no Banco do Brasil, como já referido, denominada “FMS - nome do município - PAB”. Os outros recursos, destinados à média e alta complexidade ambulatorial/MAC e a internações hospitalares/AIH são depositados em outra conta denominada “FMS - nome do município - MAC/AIH”, com o objetivo de facilitar o processo de controle e acompanhamento dos Conselhos de Saúde Municipal e Estadual.

 

Contudo, os municípios terão as transferências do PAB suspensas caso não forneçam à Secretaria Estadual de Saúde, que remete ao Ministério da Saúde, as informações dos seguintes bancos de dados nacionais, durante dois meses consecutivos:

 

1. Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM;

 

2. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC;

 

3. Sistema de Informações Alimentar e Nutricional - SISVAN;

 

4. Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação - SINAN;

 

5. Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS;

 

6. Outros que venham a ser implantados.

 

Como referido anteriormente, a parte variável do PAB pode financiar os Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Se o município implantar esses programas, colocando à disposição da rede municipal equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde, bem como estratégias similares de garantia da integralidade da assistência, ao PAB será acrescido um percentual, de acordo com o critério da população atingida pelos programas:

 

a) Programa da Saúde da Família (PSF):

 

- acréscimo de 3% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município;

- acréscimo de 5% para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município e;

 

- acréscimo de 7% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município.

 

Esses acréscimos têm como limite 80% do valor do PAB original do município (parte fixa).

 

b) Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS):

 

n     acréscimo de 1% sobre o valor do PAB para cada 5% da população coberta, até atingir 60% da população total do município;

 

n    acréscimo de 2% para cada 5% da população coberta entre 60% e 90% da população total do município;

 

n    acréscimo de 3% para cada 5% da população coberta entre 90% e 100% da população total do município;

 

Esses acréscimos têm como limite 30% do valor do PAB original do município (parte fixa).

 

c) Os percentuais não são cumulativos quando a população coberta pelo PSF e PACS ou por estratégias semelhantes for a mesma.

 

Assim como a inércia do gestor em enviar os dados cadastrais do PAB gera suspensão do repasse dos recursos, a ausência de informações que comprovem a produção mensal das equipes, durante dois meses consecutivos ou quatro alternados em um ano, ocasiona a suspensão da transferências destes acréscimos.

 

 

 

 

b) Fração Assistencial specializada (FAE):

 

Recurso que corresponde a procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domicílio (TFD), sob gestão do Estado. Somente os municípios que encontram-se na Gestão Plena do Sistema Municipal recebem a transferência desse recurso de forma regular e automática, conforme quadro já exposto. Como a FAE diz respeito a ações de média complexidade os procedimentos cobertos pelo PAB, de baixo custo/complexidade, não se confundem com aqueles financiados pela FAE.

 

c) Índice de Valorização de Resultados (IVR):

 

São valores adicionais equivalentes a até 2% do teto financeiro de assistência do estado, transferidos do Fundo Nacional ao Fundo Estadual de Saúde, como incentivo à obtenção de resultados de impacto positivos sobre as condições de saúde da população.

 

Conforme definição da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) os recursos do IVR podem ser transferidos pela Secretaria Estadual de Saúde às Secretarias Municipais.

 

4.2. Remuneração Por Serviços Produzidos:

 

Consiste no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados contratados e conveniados, mediante a apresentação de faturas, referente a serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor, de acordo com guias elaboradas pelo Ministério da Saúde. Esse tipo de pagamento direto, pelo gestor federal, a prestadores de serviços, ocorre apenas nas situações em que não fazem parte das transferências regulares e automáticas fundo a fundo.

 

 

 

 

a) Remuneração de Internações Hospitalares:

 

Consiste no pagamento direto dos valores apurados por intermédio do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), através da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento de autorização e fatura de serviços, que inclui todos os procedimentos necessários na internação, conforme será analisado adiante.

 

]a) Remuneração de Procedimentos Ambulatoriais de Alto Custo/Complexidade:

 

Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), que será analisado posteriormente, com base na Autorização de Procedimento de Alto Custo (APAC), documento que identifica cada paciente e assegura a prévia autorização e o registro adequado dos serviços que lhe foram prestados. Salienta-se que osprocedimentos autorizados através da APAC se diferem dos procedimentos de baixa complexidade, que são custeados pelo PAB, como já exposto.

 

5. Autorização de Internação Hospitalar (AIH):

 

É o documento emitido pelo gestor municipal que autoriza a internação em enfermarias, com sanitários e banheiros proporcionais ao número de leitos e assegura o pagamento das despesas médico-hospitalares em conformidade com os valores estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

 

A AIH pode ser de três tipos:

 

*AIH -IDENTIFICAÇÃO 7 - Formulário: preenchida através de formulário com numeração própria, pré-impressa. É emitida em duas vias, a primeira apresentada ao hospital pelo paciente ou seu responsável, que será anexada ao prontuário médico; a segunda via será arquivada no órgão emissor.

 

*AIH - IDENTIFICAÇÃO 1 - Meio Magnético: quando os dados da internação são processados com base em programas fornecidos pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS)

 

*AIH - IDENTIFICAÇÃO 5 - Longa Permanência: identifica casos de longa permanência de paciente que necessita de cuidados prolongados, como situações de tratamento psiquiátrico e acompanhamento pós-transplantes. A AIH - 7, emitida inicialmente para a internação, fornece o número para a AIH - 5, após a autorização da permanência do paciente no hospital.

 

 Como referido quando tratamos do SIH/SUS, além da Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde e do Formulário de Cadastramento de Beneficiária de Pensão Alimentícia, outros documentos compõem o sistema:

 

*     FICHA DE CADASTRO DE ÓRGÃO EMISSOR: serve para o gestor incluir, alterar ou excluir órgão emissores de AIH no SIH/SUS. Manter o cadastro atualizado facilita o controle das AIHs emitidas pelo gestor.

 

*     EXTRATO DE CONTA HOSPITALAR: é um demonstrativo da internação, com todos os procedimentos realizados, período da internação, local, caráter do internamento, médico responsável, motivo da saída, bem como as despesa, com o valor total da internação.

 

*     FICHA CADASTRAL DE TERCEIROS: para cadastrar profissionais que atenderão pelo SUS, sem vínculo com qualquer unidade prestadora de serviços.

 

*     LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DA AIH: A AIH tem origem em uma consulta médica realizada em consultório médico credenciado ou cadastrado no SUS ou em Unidades Ambulatoriais integrantes do SUS. Independente do local de atendimento, o médico que realizou a consulta solicitará a AIH através do Laudo Médico, que consiste no instrumento para solicitação de internação do paciente em hospitais integrantes do SIH/SUS.

 

Para emissão da AIH de urgência/emergência o laudo médico deve ser emitido pelo médico responsável no ato da internação, podendo ser apresentado para emissão da AIH até 72 horas após, em duas vias, uma que será arquivada no Órgão Emissor da AIH (SES ou SMS) e a outra via será anexada ao prontuário do paciente.

 

Nos casos de parto normal, é necessário um Laudo de Enfermagem para Emissão de AIH Parto Normal, que autoriza a realização do parto sem distócia. O laudo é emitido por enfermeiro obstreta, que solicita a emissão da AIH. Nos casos de urgência/emergência, o Laudo de Enfermagem deve ser preenchido no ato da internação, podendo ser apresentado até 48 horas após a internação, em duas vias.

 

Após a elaboração do LAUDO MÉDICO, o paciente ou responsável dirige-se à Unidade Gestora Local (Secretaria Municipal de Saúde), onde um médico cadastrado no Ministério da Saúde, autorizado a emitir AIHs, analisa os dados contidos no laudo e:

 

a) considera as informações insatisfatórias para uma decisão e solicita dados complementares;

 

b) considera as informações suficientes e autoriza a emissão da AIH, ocasião em que o médico emissor, previamente autorizado pelo MS,  preenche o campo “ÓRGÃO EMISSOR” da AIH e identifica do paciente com base nos dados do laudo.

 

Posteriormente à emissão da AIH, o paciente terá direito à escolha do Hospital de sua preferência, dentre os cadastrados no SUS, de acordo com a disponibilidade de vagas.

 

No Hospital, depois do tratamento, alta ou permanência, os dados e atos são registrados na AIH, assim como o CPF e CGC dos profissionais que realizaram os atendimentos. Assim, se na internação foi necessário intervenção de serviço de anestesiologia, o CPF do profissional anestesista que executou o atendimento será inserido em campo próprio da AIH para que o pagamento seja efetivado. Já os valores referentes a oxigênio, medicamentos e utilização de equipamentos estão incluídos no item referente a Serviços Hospitalares.

 

O pagamento da AIH corresponderá a três espécie de serviços:

 

à      Hospitalares: referem-se a diárias, taxas de sala, materiais hospitalares e medicamentos.

 

à      Profissionais

 

à      Auxiliares de Diagnóstico e Terapia

 

Assim, pode-se considerar o fluxo da internação desta forma:

 

1. CONSULTA;

 

2. LAUDO MÉDICO OU DO ENFERMEIRO OBSTETRA;

 

3. EMISSÃO DA AIH;

 

4. INTERNAÇÃO;

 

5. HOSPITAL;

 

6. PREENCHIMENTO DA AIH;

 

7. COBRANÇA PAGAMENTO DA AIH.

 

Conforme a Portaria SAS n.º 113/97, “a AIH garante a gratuidade total da assistência prestada, sendo vedada a profissionais e/ou às Unidades Assistências públicas ou privadas, contratadas, ou conveniadas a cobrança ao paciente ou seus familiares, de complementariedade, a qualquer titulo”.

 

Estabelece ainda referida norma que as internações podem ser classificadas em eletivas ou de urgência/emergência. Quando for o caso de internamento eletivo somente poderá ser efetuado mediante a apresentação, pelo paciente ou seu responsável, de laudo médico previamente autorizado e/ou Autorização de Internação Hospitalar-AIH. Já quando se tratar de casos de urgência/emergência o internamento do paciente se fará independentemente de autorização prévia.

 

No caso de inexistir leitos disponíveis nas enfermarias, cabe à Unidade Assistencial proceder a internação do paciente em acomodações especiais, até que ocorra vaga em leitos de enfermarias, sem cobrança adicional,  a qualquer título.

 

Muita discussão gerou a questão do internamento com “diferença de classe”. Significa que o paciente prefere serviço de hotelaria diferenciada, ou seja, opta por acomodações de classe superior àquela oferecida aos assistidos em geral (enfermarias), ficando o Estado responsável pelo custeio do atendimento médico e a internação em enfermaria e o paciente pela diferença de preço entre os dois tipos de leito. Os gestores de saúde afirmam que o Sistema Único de Saúde veda qualquer tratamento desigual, garantindo o acesso universal e igualitário à saúde ( art. 196 CF/88, art. 242, III CE, art. 2. § 1º e 7., IV da Lei n.º 8.080/90) e a internação com diferença de classe constituiria discriminação, descaracterizando a internação pelo SUS. Além disso, esclarecem, negar o internamento na modalidade diferenciada não significa negar o direito à saúde, já que o paciente continua tendo acesso à internação em enfermarias. que não é possível a internação com “diferença de classe”. Contudo, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, em diversos Mandados de Segurança impetrados visando garantir o direito à internação com “diferença de classe” entendeu, de forma majoritária, que negá-lo seria negar o direito subjetivo à saúde, garantido constitucionalmente, bem como, decidiram os julgadores, nenhum prejuízo decorreria ao Poder Público ou ao Hospital (MSE n. 594130106; MSE n. 594144032; MSE 592201237; MSE 595113960; MSE 595020256 – acórdãos disponíveis no Centro de Apoio Cível).

 

6. Medicamentos:

 

Segundo a Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul, os medicamentos são divididos em classes distintas:

 

Þ  Medicamentos Essenciais: são produtos considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população. Esses medicamentos compõem uma relação nacional de referência (RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais), permanentemente atualizada, que serve como base para o direcionamento da produção farmacêutica, bem como para a elaboração das listas em nível estadual e municipal, que são estabelecidas de acordo com a situação epidemiológica local.

 

Þ  Medicamentos Especiais: são aqueles de uso contínuo, empregados no tratamento de doenças crônicas e ou degenerativas, utilizados continuamente, de custo elevado. Não fazem parte da relação de medicamentos excepcionais e foram selecionados a partir de um grande número de solicitações encaminhadas à Secretaria Estadual de Saúde.

 

Þ  Medicamentos Importados: são medicamentos especiais, excepcionais ou outros, não disponíveis no mercado nacional.

 

Þ  Medicamentos solicitados por expediente administrativo: são medicamentos gerais, que não pertencem a nenhum tipo dos anteriormente elencados ou que, pertencendo à relação dos especiais/excepcionais/importados, referem-se a pacientes ainda não cadastrados ou cujos medicamentos estejam em falta momentânea na Farmácia da Assessoria de Medicamentos Especiais/Excepcionais.

 

 

Þ  Medicamentos Estratégicos: são medicamentos distribuídos pela Secretaria Estadual de Saúde, cujo fornecimento é responsabilidade do Ministério da Saúde. São os medicamentos: TUBERCULOSTÁTICOS ( tratamento de tuberculose), HANSENOSTÁTICOS ( tratamento de hanseníase), insulinas (tratamento do diabetes), ANTIRETROVIRAIS (tratamento da AIDS), HEMODERIVADOS e MEDICAMENTOS PARA O TATAMENTO DAS ENDEMIAS REGIONAIS (cólera, malária, etc.).

 

Þ  Medicamentos Utilizados nos Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo: no sistema da APAC existe a Solicitação de Medicamentos Excepcionais (SME), exclusivamente para os pacientes que necessitam de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo, como diálise, oncologia, acompanhamento pós-transplantes de rins, fígado, pulmão, coração, medula óssea e pâncreas.

 

Responsabilidades:

 

GESTOR FEDERAL: cabe principalmente a transferência regular e automática, ou seja, fundo a fundo,  de verbas federais, sob a forma de incentivo agregado ao Piso da Atenção Básica (PAB), destinadas exclusivamente para a aquisição dos medicamentos necessários à atenção básica à saúde, bem como oferecer aos municípios e estados cooperação técnica. Outrossim, ao gestor federal cabem as questões relativas ao registro de medicamentos e à autorização para o funcionamento de empresas e estabelecimentos, bem como as restrições e eliminações de produtos que venham a revelar-se inadequados ao uso.

 

GESTOR ESTADUAL: ao gestor estadual, assim como ao federal, cabe  prestar cooperação técnica e financeira aos municípios nas ações de assistência farmacêutica, bem como definir a relação estadual de medicamentos essenciais, baseado no perfil epidemiológico do estado, dos medicamentos excepcionais e especiais. Além disso, o Gestor Estadual deve coordenar o processo de aquisição de medicamentos pelos municípios, visando assegurar a oportunidade, regularidade e economicidade das aquisições.

 

O Gestor Estadual tem responsabilidade de fornecer os medicamentos especiais e excepcionais à população dos municípios habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica, pois esses medicamentos são de médio/alto custo, ultrapassando a responsabilidade que esses municípios assumiram de garantir a assistência básica à saúde. Além disso, o Estado também deve fornecer os medicamentos essenciais naqueles municípios que não encontram-se habilitados em nenhum tipo de gestão, de acordo com a NOB SUS 01/96, pois os recursos financeiros relativos ao Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica desses municípios são repassados ao Fundo Estadual de Saúde.

 

GESTOR MUNICIPAL: deve definir também sua lista de  medicamentos essenciais, com base na RENAME, assegurar o suprimento dessa classe de produtos farmacêuticos no município, integrando sua programação com a do estado, bem como adquirir outros medicamentos destinados à atenção básica que estejam definidos no Plano Municipal de Saúde como responsabilidade concorrente do município.

 

Para que os Municípios do RS possam receber as verbas federais destinadas ao Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica devem aplicar no mínimo R$0,50 hab./ano na aquisição de medicamentos básicos e na implementação da Política de Assistência Farmacêutica. Desta forma, os municípios assinam um termo de adesão ao Plano Estadual de Assistência Farmacêutica Básica e se habilitam a receber as verbas diretamente transferidas ao Fundo Municipal de Saúde.

 

Entretanto, o município habilitado na Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo o Teto Financeiro Global respectivo, responsabiliza-se pelos medicamentos essenciais e pelos medicamentos excepcionais distribuídos através da APAC.

 

7. Observação Final:

 

Este Manual objetiva divulgar um panorama geral do que seja o SUS atualmente, com suas regras complexas e em constante modificação. Isto porque o Ministério da Saúde tem se mostrado pródigo em editar novas regras a cada dia, visando aperfeiçoar o sistema. Em decorrência disso, o Centro de Apoio Cível, cumprindo com sua função primordial, buscará sempre manter informações atualizadas, informando os membros do Ministério Público das normas vigentes.

 

 

BIBLIOGRAFIA:

 

FAMURS, 1997. SUS Municipal: Informações Básicas para as Administrações Municipais. Porto Alegre: FAMURS.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994. Avançando para a Municipalização Plena da Saúde: O que Cabe ao Município. Brasília: MS.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996. Descrição Sistematizada do SIA/SUS. Brasília: MS/SAS/CODEC.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994. Fundo Municipal de Saúde: Guia de Referências para sua Criação e Organização. Brasília: MS.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998. Manual para a Organização da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde. Brasília: MS.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Módulo do Hospital. Brasília: MS.

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB SUS 01/96. Brasília: MS

 

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998. Política Nacional de Medicamentos. Brasília: MS.

MINISTÉRIO DA SAÚDE; MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL; SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE et al. SUS-RS: Descentralizando e Democratizando o Conhecimento - Coletânea de Legislação do Sistema Único de Saúde. Porto Alegre: Nova Prova, 1996.

 

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE, 1999. Coordenação da Política de Assistência Farmacêutica - Síntese das Atividades Desenvolvidas. Porto Alegre: SES.