O USO INDEVIDO DE DROGAS E A AIDS
Luiz Fernando Marques[1]
Denise Doneda[1]
Denise Serafin[1]
Consideramos que a meta de um mundo sem drogas é irreal e não encontra respaldo no conhecimento antropológico e sociológico acumulado na historia da humanidade, que sempre as utilizou, inclusive em rituais religiosos. O que hoje se verifica, ao contrário, é o aumento da disponibilidade de substâncias psicoativas em quantidade e em diversidade. E, nos mais variados locais, incluindo o ambiente escolar.
Vimos também que a Aids, doença de transmissão sexual e sangüínea, vem interiorizando-se e adquirindo característica, cada vez maior, de transmissão heterossexual e de acometer pessoas mais jovens e de mais baixo nível sócio-econômico. E, nelas, a associação entre o uso de drogas, lícitas e ilícitas, e a Aids está muito evidente.
Por outro lado, percebemos que os métodos tradicionais de abordagem da questão das drogas não diminuem a demanda de seu uso. O que na realidade constatamos é que, métodos educativos baseados na intimidação e no princípio que teremos um “mundo livre de drogas”, só fazem afastar-nos das pessoas mais vulnerabilizadas pelo uso de drogas, os jovens e as pessoas socialmente excluídas.
Nesse contexto, as políticas públicas devem objetivar uma convivência equilibrada com a existência e o uso de substâncias psicoativas em nossa sociedade, dando prioridade absoluta à proteção das crianças e adolescentes e à redução dos danos decorrentes do uso indevido daquelas substâncias.
No mundo de hoje, as doenças de transmissão sexual são um dos mais importantes problemas de saúde pública. No Brasil, isto não é diferente, na medida em que estas são uma das cinco principais causas de procura dos serviços de saúde. As doenças sexualmente transmissíveis - as DSTs - são causadas por bactérias, vírus ou por fungos e, o mais grave, podem passar desapercebidas, principalmente entre as mulheres.
Tão antigas como a própria humanidade, em nosso meio, as DSTs que mais ocorrem são a gonorréia, a sífilis, o herpes, a candidíase ou moníliase, a tricomoníase, o condiloma acuminado, as uretrites inespecíficas.
É, no entanto, nas últimas duas décadas que surge a DST que passa a ser um dos maiores desafios para a humanidade neste final de século, a síndrome de imuno deficiência adquirida - a Sida ou Aids. O que lhe confere esta importância é a “revolução” que ela impõe, na medida em que nos traz a necessidade de rever conceitos e práticas tão caros à humanidade, como a prática da sexualidade, a vida e o prazer, a morte e a impotência da ciência e da tecnologia em curá-la.
Neste final de década, no Brasil, cerca de 27% do total de casos de Aids reportados ao Ministério da Saúde estão relacionados ao uso de drogas injetáveis. Em 14 dos 27 estados brasileiros, a relação entre a infecção pelo vírus da Aids - o HIV - e o uso de drogas injetáveis já supera os 10%. Desde 1982, quando se registrou o primeiro caso de Aids entre usuários de drogas injetáveis, esta relação saltou de 2,7% em 1985, para 18,2% em 1990.
Por essa via de transmissão, também há o crescimento do número de casos entre mulheres, a maioria das quais, parceiras sexuais de usuários de drogas injetáveis. Já podemos constatar que, em nosso país, cerca de 38% do total de casos de Aids em mulheres relacionam-se à forma de transmissão com uso de drogas injetáveis e que mais mulheres estão se infectando pelo HIV do que homens.
Dessa forma, configuram-se a feminização e a heterossexualização da epidemia em nosso meio. E, como decorrência da chamada transmissão vertical, surge e cresce a Aids pediátrica, na qual a mulher infectada transmite o HIV a seu bebê, durante a gestação, o parto ou através do aleitamento materno.
Isso tudo nos coloca frente ao seguinte impasse: controlar a transmissão do HIV e diminuir os casos de Aids só será possível, em nosso país, se conseguirmos baixar de forma impactante as infecções por meio da via injetável.
Essa afirmativa fica mais evidente quando visualizamos os dados da vigilância epidemiológica dos estados de São Paulo e de Santa Catarina, onde, em muitas regiões, a forma injetável de uso de drogas, de forma arriscada, é responsável por cerca de 60% do total de casos de infecção pelo HIV.
Por outro lado, observa-se que o uso indevido de drogas inicia cada vez mais cedo entre os jovens, independente de classe social. Em pesquisa de série histórica - IV Levantamento Sobre o Uso de Drogas com Estudantes de 1o e 2o graus em 10 capitais brasileiras - realizada pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas - CEBRID - conclui-se que o uso de drogas psicotrópicas entre estudantes da rede pública de ensino vem aumentando significativamente desde que o estudo se realizou nos anos de 1987, 1989, 1993 e 1997.
Paralelamente, estudos demográficos apontam uma tendência crescente de redução da faixa etária de início de vida sexual, refletida em altos índices de gravidez na adolescência.
Essas duas tendências potencializam os riscos para os mais jovens em relação às doenças transmitidas sexualmente, em especial o HIV, pois facilitam as práticas inseguras de sexo e da utilização de drogas de forma cada vez mais arriscada. A seguir, listamos alguns fatores que contribuem para essa vulnerabilidade:
- as próprias características do(a) adolescente que tende a agir no sentido do rompimento com valores familiares, muitas das vezes de forma arriscada e destemida;
- o uso estimulado de drogas lícitas na cena social - os alcoólicos, os tranqüilizantes, o tabaco e os medicamentos em geral - e as posturas condescendentes de pais e educadores em relação a esse uso;
- a publicidade escancarada de bebidas, de medicamentos e de marcas de cigarros em meios de comunicação de massa;
- a exclusão social, vulnerabilizando especialmente as crianças e adolescentes, nas quais a droga é, muitas vezes, o único recurso de sobrevivência imediata, seja pelo uso ou seja como agente do tráfico;
- a insuficiente atuação de equipamentos sociais - escolas, serviços de saúde e de assistência social - tanto para uma abordagem adequada de prevenção, como para o trato de problemas associados ao uso indevido de substâncias psicoativas;
- as piores condições para o manejo de aspectos educativos e de suporte de que dispõem as famílias de jovens com baixos níveis de renda e de educação, no que se relaciona ao uso indevido de drogas.
Quanto ao uso de álcool são inúmeras as associações de danos a ele relacionados: 61% de acidentes de trânsito; 70% das mortes violentas; 4º lugar no grupo das doenças que mais incapacitam; 7º lugar entre as maiores causas de óbito na população acima de 15 anos de idade; grande violência doméstica e comunitária; um contingente de 16 a 20 milhões de brasileiros alcoolistas.
Adicionalmente, deparamo-nos com uma exclusão social que facilita o uso indevido de drogas - lícitas e ilícitas - a um número cada vez maior de pessoas. O desemprego, o apoio para suportar as dificuldades e frustrações da existência ou a falta de perspectivas de melhores dias são fatores coadjuvantes para entendermos a importância que as drogas têm na sociedade moderna.
Em outro campo de análise, constatamos uma crescente ênfase dada pelos formadores de opinião com vistas a influenciar a opinião pública, privilegiando a repressão e seus métodos, inclusive embutidos nas “metodologias de prevenção”, como forma de abordagem da questão.
Em Saúde Pública utilizamos um conceito ampliado de prevenção, o qual dispõe de abordagens educativas próprias, que se baseiam nas diversas áreas de conhecimento, como as ciências sociais, ciências médicas, antropologia, educação, dentre outras. Para efeito didático-operacional, trabalhamos com três níveis de prevenção. São eles:
Prevenção primária ou promoção de saúde:
Neste nível, são propostas medidas organizacionais e educativas, baseadas em uma relação ecologicamente equilibrada para o indivíduo e para o grupo. São exemplos de ações promotoras de saúde: a coleta organizada de lixo; os cuidados com a higiene corporal; a promoção de atividades físicas; os cuidados com as condições de trabalho; uma dieta balanceada; a preparação para uma sexualidade plena e responsável, incluindo à prevenção das DST/Aids; a prevenção ao uso indevido de drogas.
Prevenção secundária:
Neste nível, trabalha-se na proteção específica a agravos e a riscos individuais e sociais e, contra os quais, dispõem-se de conhecimento e de instrumental específico de prevenção. São exemplos de ações de nível secundário: as diversas vacinas contra as doenças correspondentes; o tratamento da hipertensão, evitando as suas possíveis conseqüências; as dietas específicas para controlar aspectos específicos de males como o diabetes ou o excesso de colesterol.
Prevenção terciária:
A prevenção terciária propõe o controle de danos e a não progressão de lesão já estabelecida, reabilitando as funções perdidas em função de uma causa anterior. São exemplos, a fisioterapia pós derrame cerebral, evitando as seqüelas da imobilidade e, preparando para a retomada de funções comprometidas; a terapia anti-retroviral para o tratamento dos efeitos da infecção pelo HIV e da Aids, a qual utiliza drogas terapêuticas com fortes efeitos colaterais, mas que controlam os efeitos da infecção, o mal maior; programas de redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas, aplicados às pessoas com alto comportamento de risco pela forma como as consomem.
A partir desses princípios e conceitos, podemos raciocinar sobre quais devam ser as prioridades ao trabalharmos com doenças de transmissão sexual e sangüínea, e as estratégias de prevenção que dispomos para abordá-las quando estamos diante de pessoas que fazem uso indevido de drogas.
Um dos primeiros problemas enfrentados, ao propormos ações nessa área, vem da própria percepção que se tem do que sejam “drogas”. Geralmente cercada de sentido pejorativo, o senso comum as vê, sempre, como algo ruim, desagregador e marginalizado na ilegalidade.
Essa percepção encobre o fato de que as drogas lícitas - como as bebidas alcoólicas, o cigarro e os medicamentos usados indevidamente - causam muito mais danos a muito mais pessoas e, portanto, à sociedade, que o uso, por exemplo, de maconha ou de cocaína - as drogas ilícitas.
São poucos os estudos que relacionam o uso de álcool e as doenças de transmissão sexual. Na cidade pernambucana de Caruaru, o Instituto RAID, demonstrou que as pessoas que bebem regularmente infectam-se muito mais com o vírus da Aids, em função da não proteção do uso de camisinha, apesar de terem o conhecimento sobre as formas de transmissão sexual de doenças.
Isso vai ao encontro do que já sabemos: uma pessoa alcoolizada ou sob efeito de outras drogas, tem a capacidade de julgamento e reflexos alterados. E que, nestas circunstâncias, pode fazer coisas que, no outro dia, pode arrepender-se como por não usar camisinha em uma transa. E sabemos como isso é comum!
Em casos como esses, qual a prevenção possível? O que devemos fazer prioritariamente?
Em primeiro lugar, o que nos pode orientar é o pensamento sobre a urgência frente a uma situação. Vejamos na seguinte situação exemplo: uma pessoa alterada pelo uso de alguma droga e que se encontre em uma situação em que poderá vir a ter uma transa. O que podemos fazer de realmente efetivo? Certamente não será dar uma aula sobre os malefícios das drogas. O que nos resta é tentar convencê-la a usar preservativo e, se possível disponibilizá-lo ao casal, com um forte apelo para que o utilizem.
Nesse caso identificamos dois riscos. Um mais imediato que se refere à possível infecção por um agente de uma DST, caso se consume o sexo desprotegido. E se uma das pessoas estiver infectada pelo HIV?
A outra situação está relacionada ao uso abusivo de uma droga. Neste caso, a pessoa poderá ser abordada, posteriormente, em momento mais oportuno, no qual se tenha a oportunidade de esclarecer as motivações, as percepções sobre o uso da substância e as reais condições para o tratamento, se for o caso.
Em casos mais extremados, em que a pessoa já apresenta um claro comprometimento pelo uso de drogas, como quando já há o uso injetável, temos que partir para outra estratégia de prevenção.
Essa estratégia chama-se redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas e visa reduzir as conseqüências adversas do consumo de drogas, lícitas e ilícitas, naquele período da vida em que a pessoa tem um comportamento de mais alto risco para inúmeros agravos, sem haver o objetivo da abstinência.
Nos programas de redução de danos, há uma proposta clara de controle e de autocuidado com relação ao uso de drogas. Permite também desenvolver o sentido de responsabilidade sobre si mesmo e sobre as pessoas do circulo de relação. Seus agentes de intervenção - os redutores de danos - recebem as seringas já utilizadas pelos usuários e disponibilizam seringas estéreis, com o objetivo de evitar o compartilhamento de equipamentos para a injeção de substâncias psicoativas.
Também são distribuídos pequenos frascos com água destilada (para diluir a droga em água limpa) e pedaços de algodão embebidos em álcool (para a limpeza do lugar da picada). E, claro, as camisinhas! Ao retirar as seringas usadas de circulação, evita-se a reutilização, os acidentes e a poluição do ambiente.
A redução de danos constitui-se no único instrumento, comprovadamente eficaz, para controlar o curso da epidemia de Aids entre os usuários de drogas injetáveis. Protege também contra outras doenças de transmissão sangüínea como as hepatites, a malária e a doença de Chagas. No Brasil, existem programas de redução de danos em oito estados e, periodicamente, pesquisas são realizadas para avaliar os resultados obtidos com essa intervenção.
No desenvolvimento dos programas de redução de danos, somos forçados a admitir que o tratamento à dependência química não se associa, necessariamente, à abstinência total e imediata da droga de eleição. Quando é este o objetivo há, sem dúvida alguma, um número importante de pessoas que se beneficiam da abstinência como forma adequada de controle das conseqüências da dependência.
Há outras, no entanto, que não querem ou não têm condições imediatas de se abster, mas que, se acolhidas e sentindo-se seguras podem, posteriormente, optar pelo tratamento. Neste sentido, a redução de danos nos permite ter acesso a um número muito maior de pessoas e lhes dar uma alternativa de manejo de sua dependência.
Para finalizar, avaliamos que a epidemia de Aids também trouxe a sua contribuição ao crescimento da humanidade, na medida em que nos força a enfrentar de forma individual e coletiva situações que sempre se evitou, apesar de serem muito presentes. Assim, temas como sexo e prazer, responsabilidade e qualidade de vida, uso de drogas e seus riscos são hoje discutidos de forma muito mais honesta e construtiva.
Por força das circunstâncias, formam-se grupos comunitários em torno da defesa dos direitos de cidadania, da não discriminação e do dever do Estado em atender as pessoas afetadas pela epidemia.
Por meio da epidemia da Aids, esclarece-se mais o papel que as drogas lícitas e ilícitas desempenham no funcionamento da sociedade e a busca por modelos mais adequados de abordá-las. Evidencia-se a necessidade de equacionar melhor o problema social da dependência química e da vulnerabilidade das pessoas afetadas, em função de leis inadequadas, da intolerância social e do despreparo dos profissionais e dos serviços públicos em dar resposta.
A razão da prioridade a ser conferida a proteção das crianças e adolescentes frente à epidemia de Aids reside no reconhecimento da vulnerabilidade desse grupo populacional frente às infecções causadas pelas práticas sexuais inseguras e pelo uso indevido de drogas. Somam-se a isso a vulnerabilidade que novas substâncias psicoativas podem trazer a esse grupo populacional e, também o cenário da comercialização - o trafico - que, freqüentemente, utiliza-se de seus serviços.
Em vista disso, avaliamos que as políticas e ações empreendidas com vistas à dupla prevenção, do uso indevido de drogas e das doenças de transmissão sexual e sangüínea, devam adotar os seguintes princípios:
- a prevenção ao uso indevido de drogas deve ser priorizada na educação dos jovens e esta deve aportar informação adequada à sua capacidade de compreensão. Não deve estar baseada em métodos que privilegiem a aterrorização da questão e metas inatingíveis como a de “um mundo livre de drogas”;
- a necessidade de implantar áreas especializadas de atenção ao adolescente nos serviços de saúde, possibilitando abordagens e insumos adequados às especificidades dessa população;
- restringir grandemente ou, se possível, banir a publicidade e outras formas de promoção pública de bebidas alcoólicas e de cigarros;
- mobilizar setores não-governamentais e recursos da comunidade no sentido do apoio e da promoção de ações de prevenção e de reinserção social de pessoas na recuperação da dependência química;
- priorizar a intervenção sobre grupos de maior risco, como são as crianças e adolescentes de rua, menores infratores e asilados, escolares vivendo em regiões marginalizadas, usuários de drogas injetáveis e gestantes/mulheres em idade fértil;
- as metodologias e estratégias de prevenção das DST/Aids no contexto do uso indevido de drogas devem contemplar alternativas que não se reduzam, apenas, a propostas de abstinência. A estratégia pode estar baseada nas questões de autocuidado, como a autopreservação e auto-regulação do uso compulsório, ou seja, os princípios da redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas;
- a necessidade de formulação de leis que apóiem as intervenções de prevenção às doenças de transmissão sexual e sangüíneas em um contexto de uso indevido de drogas e de saúde pública;
- o fato de estarmos lidando com atos que podem ser considerados ilícitos, como o uso de drogas, não deve ser justificativa para o desrespeito aos princípios de direitos e deveres que todo o cidadão tem, inclusive o usuário de drogas ilícitas.
Alguns conceitos que podem ser úteis:
· aconselhamento - É um diálogo que se dá a partir de uma relação de confiança entre seus interlocutores a fim de promover a avaliação de riscos e o reconhecimento das possibilidades individuais e sociais de adoção de medidas preventivas das DST, da infecção pelo HIV e da Aids.
· aids ou sida - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; doença causada pela infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), caracterizada por uma contínua e progressiva deficiência imunológica e o aparecimento de doenças oportunistas;
· comportamento de risco - É a probabilidade de que uma pessoa ou determinada população se envolva em prática não segura para as infecções por transmissão sexual e sangüínea, quando comparada à população em geral;
· droga / substância psicoativa - Qualquer agente químico com ação primária ou mais significativa no Sistema Nervoso Central. Substâncias que provocam algum tipo de alteração no Sistema Nervoso Central, com o poder de provocar dependência. Substância psicotrópica, isto é, que afeta processos mentais;
· drogas ilícitas - Produtos contendo substâncias psicoativas cuja produção, promoção, comercialização e consumo são criminalizados. As drogas ilícitas mais consumidas em nosso meio são a maconha, os solventes/inalantes, as anfetaminas e a cocaína;
· drogas lícitas - Produtos contendo substâncias psicoativas cuja produção, comercialização e uso não é criminalizado. O fato de serem permitidas não tem relação nem com seus efeitos farmacológicos, nem com seu impacto sanitário. Em verdade, o uso das drogas lícitas é responsável por um impacto sanitário centenas de vezes maior que o das drogas ilícitas. No nosso meio, as drogas lícitas mais consumidas são as bebidas alcoólicas, o tabaco e os medicamentos (com destaque para os ansiolíticos/calmantes);
· DST - Doença Sexualmente Transmissível. As DST de maior incidência e importância sanitária em nosso meio são a Aids, a sífilis, a gonorréia, a clamidiose, os cancros e a infecção pelo papilomavírus. Assim como a infecção pelo HIV, outras doenças que são transmissíveis sexualmente podem ser transmitidas também por outras vias, como é o caso do herpes, das hepatites e da sífilis;
· estratégia - Forma de dispor e utilizar os meios disponíveis com vistas à consecução de objetivos específicos. Forma de planejar e executar ações. Decisão sobre onde, como e com que instrumentos atuar;
· HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (sigla proveniente da denominação em inglês). É o responsável pela Aids. Suas principais formas de transmissão são: sexual, sangüínea e vertical, isto é, da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento materno;
· políticas / políticas públicas - Conjunto de diretrizes, princípios e medidas postas em prática por instituições governamentais, com vistas ao equacionamento de determinados problemas da sociedade. Forma de organizar e conduzir a administração ou as ações em relação a determinado tema;
· prevalência - Número de ocorrências de um determinado evento (condição, característica, doença, dano) em uma dada população em um momento particular. “Prevalente” indica a característica mais freqüente;
· prioridade - Que tem a qualidade de primeiro, de mais importante, de antecedente. Que deve ter preferência, segundo princípios previamente estabelecidos, em relação a outros elementos da mesma categoria ou entre categorias distintas;
· promoção dos direitos humanos - No contexto da epidemia, é impedir a discriminação e garantir, por meio da divulgação de informações e de ações, o acesso a todos os meios de prevenção e assistência às pessoas por ela atingidas. São exemplos de violações freqüentes de direitos humanos a testagem sorológica compulsória, a violação da privacidade e a discriminação de soropositivos;
· redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas - Estratégia pragmática, própria do campo da saúde pública, que visa reduzir os danos causados pelo consumo de drogas lícitas e ilícitas. Aplica-se àqueles períodos de vida das pessoas em que elas, não podendo ou não querendo abster-se, adotam comportamentos de risco ligados ao uso de substâncias psicoativas como, por exemplo, o compartilhamento de equipamentos para o uso injetável;
· risco - A probabilidade de um indivíduo apresentar ou desenvolver um resultado, uma doença ou outro evento clínico qualquer, em um determinado período de tempo. “Risco de infecção” é a probabilidade de um indivíduo ser infectado em um certo período de tempo;
· transmissão vertical - Mecanismo de transmissão da infecção pelo HIV, da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou por aleitamento materno;
· uso freqüente - Categoria de intensidade do uso de uma determinada droga utilizada pelo Cebrid/Unifesp em seus levantamentos periódicos do uso de drogas por escolares e meninos de rua em nosso meio. Caracteriza-se pelo uso de pelo menos uma vez no mês anterior à pesquisa;
· uso rotineiro - Uso de uma droga seis ou mais vezes por mês;
· uso pesado - Uso de uma droga vinte ou mais vezes por mês;
· vulnerabilidade - Conjunto de fatores de natureza biológica, epidemiológica, social e cultural cuja interação amplia ou reduz o risco ou a proteção de uma pessoa ou população frente a uma determinada doença, condição ou dano. A falta de acesso a ações e serviços de saúde e educação é considerada um fator “programático” de ampliação da vulnerabilidade.
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Notas:
[1] Luiz Fernando Marques; Denise Doneda & Denise Serafin - Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids/Unidade de Drogas e Aids.
[2] Texto extraído em: http://www.adolec.br/bvs/adolec/P/cadernos/capitulo/cap17/cap17.htm